Приложение N 1. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации

Приложение N 1
к приказу МЗ PC (Я)
от 31.10.2013 г. N 01-8/4-1971

                             РЕЕСТР СЧЕТОВ

        ________________________________________________________

            (наименование медицинской организации, ОГРН в

                          соответствии с ЕГРЮЛ)

            за период с____________по__________________

       на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу

               в рамках первого этапа диспансеризации

                   в ________________________________

N пози- ции реест- ра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рожде- ния	Данные докумен- та, удосто- веряюще- го личность	Место житель- ства	N полиса обязате- льного медицин- ского страхо- вания	Первый этап диспансеризации (код)		Диаг- ноз код МКБ-10	Тариф на оплату первого этапа диспан- сериза- ции, прове- денной застра- хован- ному лицу	Резуль- тат диспан- сериза- ции (код)
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10	11
							Дата начала	Дата оконча- ния

     Главный бухгалтер ________________________________________

                            (подпись, расшифровка подписи)

     М.П.

     Исполнитель ______________________________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

     Дата _______________________