Приложение N 2. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации

Приложение N 2
к приказу МЗ PC (Я)
от 31.10.2013 г. N 01-8/4-1971

                           РЕЕСТР СЧЕТОВ

              ____________________________________________

               (наименование медицинской организации,

                    ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

           за период с____________по__________________

       на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному

                лицу в рамках второго этапа диспансеризации

                       в ____________________________

N пози- ции реес- тра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Данные документа, удостове- ряющего личность	Место жительст- ва	N полиса обязатель- ного медицинско- го страхования	Диагноз код МКБ-10	Второй этап диспансеризации (код)			Результат диспансе- ризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9			10
								Дата	Код специаль- ности	Тариф на оплату

     Главный бухгалтер ________________________________________

                            (подпись, расшифровка подписи)

     М.П.

     Исполнитель ______________________________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

     Дата _______________________