Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению 4

                               Заявление

1.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

3. Место жительства (контактный телефон) ________________________________

_________________________________________________________________________

4. Телефоны: код города ___________ домашний ____________________________

служебный _________________ e-mail: _____________________________________

5. Место учебы (класс)/ работы (должность) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Номинация и тема конкурсной работы: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Публикации,  участие в научных проектах и конференциях  (указать места

проведения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  Вас  зарегистрировать  меня  в  качестве  участника  Конкурса

научных и методических работ  по профилактике наркомании и пропаганде ЗОЖ

среди обучающихся

     Дата ___________________        Подпись ____________________________