Приложение N 2. Протокол тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания наркотических средств и психотропных веществ

Приложение N 2
к Порядку проведения раннего выявления незаконного
потребления наркотических средств и психотропных
веществ среди учащихся образовательных учреждений

                                ПРОТОКОЛ

          тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом

         содержания наркотических средств и психотропных веществ

"___" ______________ 201__ г.

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     Год рождения _______________________________________________________

     Наименование образовательного учреждения

_________________________________________________________________________

     Дата тестирования __________________________________________________

     2. Сведения об экспресс-тесте:

     а) фирма-изготовитель и продавец ___________________________________

     б) срок годности экспресс-теста ____________________________________

     в) серия и номер экспресс-теста ____________________________________

     3. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:

     положительный, отрицательный (ненужное зачеркнуть)

     Результат подтверждаю:

     Медицинский работник _______________________________________________

     4. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:

_________________________________________________________________________

     (исследование   моей   мочи   произведено    в   моем   присутствии,

с результатами ознакомлен)

     Дата ______________________    __________________________

                                      (подпись обследуемого)