Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Окружной администрации города Якутска от 4 июня 2014 г. N 153п "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в муниципальных учреждениях, опекунских и приемных семьях, путевок в школьные и студенческие спортивно-оздоровительные лагеря (базы) труда и отдыха, в санаторно-курортные учреждения (при наличии медицинских показаний) с оплатой проезда к месту лечения и обратно в порядке, установленном Правительством PC (Я)"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в муниципальных учреждениях, опекунских и приемных семьях, путевок в школьные и студенческие спортивно-оздоровительные лагеря (базы) труда и отдыха, в санаторно-курортные учреждения (при наличии медицинских показаний) с оплатой проезда к месту лечения и обратно в порядке, установленном Правительством PC (Я)
- Приложение N 2. Заявление
Приложение N 2. Заявление
Приложение N 2
к Административному регламенту
Окружная администрация города Якутска
Заявление
Прошу Вас выделить денежные средства на лечение и проезд (санаторий,
летний оздоровительный лагерь) моей (му) подопечной (му)
Ф _______________________________________________________________________
И _______________________________________________________________________
О _______________________________________________________________________
Дата рождения число ________ месяц ____________ год ___________
Полных лет на момент лечения __________________________________
Рекомендации врача (куда) _________________________________________ время
года ________________ месяц _____________________________________________
Основание (справка, направление, выписка) _______________________________
Хронические заболевания _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документы прилагаю.
Примечания:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Число _________ месяц __________ год _________ подпись __________________
Даю согласие на обработку персональных данных (п. 4 ст. 9 ФЗ
"О персональных данных" от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
Число _________ месяц __________ год _________ подпись
__________________ Ф.И.О. ____________________