Приложение N 6. Согласие о предоставлении персональных данных представителям

Приложение N 6

                                                 Министру здравоохранения

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                                 ________________________

                            СОГЛАСИЕ

          о предоставлении персональных данных представителям

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя и отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                        (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

                          кем выдан и дата выдачи)

     даю  свое  согласие  Министерству  здравоохранения  Республики  Саха

(Якутия),  PC  (Я),  677011,  г.  Якутск, пр. Ленина, 30 на передачу моих

персональных данных, содержащих:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (конкретный перечень персональных данных должность, стаж работы,

                       размер зарплаты, и т.п.)

моему (им) представителю(ям): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. физического лица или наименование организации, которым

                        сообщаются данные)

с условием предоставления _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (доверенности или иного документа, удостоверяющего личность)

в письменной / электронной / устной (по телефону) форме.

     Срок действия настоящего согласия - _______________________________.

                                        (указать срок действия согласия)

     Я,  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие посред