Приложение N 3. Типовой образец заявления субъекта персональных данных на внесение изменений в персональные данные

Приложение N 3

          Типовой образец заявления субъекта персональных данных

              на внесение изменений в персональные данные

                        Министру здравоохранения Республики Саха (Якутия)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                (Ф И О субъекта персональных данных)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                             (Адрес субъекта персональных данных)

                        Телефон для контактов:

                        _________________________________________________

                                 Заявление

     Прошу внести изменения в мои персональные данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать какие персональные данные подлежат изменению)

изменения в связи с _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать причину внесения изменений)

     О внесении изменений прошу меня проинформировать устно / письменно.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.06  N  152-ФЗ  "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на

обработку    моих    персональных  данных  Министерством  здравоохранения

Республики Саха (Якутия), PC (Я), 677011, г. Якутск, пр. Ленина, 30 и его

структурным  подразделениям  с  целью  рассмотрения  моего  заявления  по

существу    и    связанным   с  этой  целью  действиям*:  систематизацию,

накопление,    обновление,    изменение,   использование,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение

(* - заявитель вправе вычеркнуть перечисленные действия)

                     /-\          /-\

     Минздрав PC (Я) | | вправе / | |  не   вправе    обрабатывать    мои

                     \-/          \-/

персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных.

                                   /-\        /-\        /-\

Согласие предоставляется на срок - | | 1 год, | | 5 лет, | | бессрочно.

                                   \-/        \-/        \-/

     С  основными  положениями  законодательства  и  Политикой  в области

обработки  и  защиты  персональных  данных в Министерстве здравоохранения

Республики Саха (Якутия) ознакомлен(а).

_________________   ___________________    /_________________/

      (дата)             (подпись)            (фамилия и.о.)