Приложение N 4. Типовой образец заявления субъекта персональных данных о предоставлении информации

Приложение N 4

          Типовой образец заявления субъекта персональных данных

                     о предоставлении информации

                        Министру здравоохранения Республики Саха (Якутия)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                (Ф И О субъекта персональных данных)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                             (Адрес субъекта персональных данных)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                (Ф И О законного представителя)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         (Номер документа, удостоверяющего личность,

                           дата выдачи указанного документа, наименование

                                органа, выдавшего документ)

                        Телефон для контактов:

                        _________________________________________________

                           Заявление

     Ранее  я  предоставлял(а)  Министерству  здравоохранения  Республики

Саха  (Якутия)  согласие  на обработку своих персональных данных, включая

согласие   на  право  распространения  указанных  персональных  данных  и

передачи их третьим лицам.

     В  соответствии  со  ст.  14  Федерального  закона  "О  персональных

данных" прошу предоставить мне следующие сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указанную  информацию  прошу  предоставить мне в устной / письменной

форме.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.06  N  152-ФЗ  "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на

обработку    моих    персональных  данных  Министерством  здравоохранения

Республики Саха (Якутия), PC (Я), 677011, г. Якутск, пр. Ленина, 30 и его

структурным  подразделениям  с  целью  рассмотрения  моего  заявления  по

существу    и    связанным   с  этой  целью  действиям*:  систематизацию,

накопление,    обновление,    изменение,   использование,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение

(* - заявитель вправе вычеркнуть перечисленные действия).

                     /-\          /-\

     Минздрав PC (Я) | | вправе / | |  не   вправе    обрабатывать    мои

                     \-/          \-/

персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных.

                                   /-\        /-\        /-\

Согласие предоставляется на срок - | | 1 год, | | 5 лет, | | бессрочно.

                                   \-/        \-/        \-/

     С  основными  положениями  законодательства  и  Политикой  в области

обработки  и  защиты  персональных  данных в Министерстве здравоохранения

Республики Саха (Якутия) ознакомлен(а)

_________________   ___________________    /_________________/

      (дата)             (подпись)            (фамилия и.о.)