Приложение N 5. Типовой образец заявления субъекта персональных данных на отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5

            Типовой образец заявления субъекта персональных

        данных на отзыв согласия на обработку персональных данных

                        Министру здравоохранения Республики Саха (Якутия)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                (Ф И О субъекта персональных данных)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                             (Адрес субъекта персональных данных)

                        Телефон для контактов:

                        _________________________________________________

                                Заявление

     Прошу прекратить обработку моих персональных данных в связи с

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

     Я,  имею  право  во  исполнение  требований  Федерального  закона "О

персональных  данных",  на  основании  ст. 9 п. 1 указанного федерального

закона  на отзыв ранее данного Согласия на обработку персональных данных.

В   случае  если  согласие  на  обработку  персональных  данных  давалось

неоднократно,  настоящим я отзываю все ранее данные согласия на обработку

персональных данных.

     Напоминаю,  что,  в  соответствии со ст. 21 п. 5 Федерального закона

"О  персональных  данных",  в случае отзыва субъектом персональных данных

согласия    на    их  обработку,  оператор  обязан  прекратить  обработку

персональных  данных  и  уничтожить  персональные  данные как на бумажных

носителях,  так  и в электронных базах данных, исключать из всех списков,

реестров,  протоколов,  после  завершения  всех  взаиморасчетов со мной и

другими  организациями  с  которыми  осуществлялись  расчеты  в отношении

меня,  а  также  сдачи  всех  законом установленных форм статистической и

бухгалтерской отчетности.

     Об    уничтожении  персональных  данных  оператор  обязан  уведомить

субъекта  персональных данных. Указанное уведомление прошу предоставить в

устной / письменной форме.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.06  N  152-ФЗ  "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на

обработку    моих    персональных  данных  Министерством  здравоохранения

Республики Саха (Якутия), PC (Я), 677011, г. Якутск. пр. Ленина? 30 и его

структурным  подразделениям  с  целью  рассмотрения  моего  заявления  по

существу    и    связанным   с  этой  целью  действиям*:  систематизацию,

накопление,    обновление,    изменение,   использование,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение

(* - заявитель вправе вычеркнуть перечисленные действия).

                     /-\          /-\

     Минздрав PC (Я) | | вправе / | |  не   вправе    обрабатывать    мои

                     \-/          \-/

персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных.

                                   /-\        /-\        /-\

Согласие предоставляется на срок - | | 1 год, | | 5 лет, | | бессрочно.

                                   \-/        \-/        \-/

     С  основными  положениями  законодательства  и  Политикой  в области

обработки  и  защиты  персональных  данных в Министерстве здравоохранения

Республики Саха (Якутия) ознакомлен(а).

_________________   ___________________    /_________________/

      (дата)             (подпись)            (фамилия и.о.)