Приложение N 1. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам местного значения в границах МО "Нерюнгринский район"

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче разрешения на автомобильные
перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
по дорогам общего пользования в границах
муниципального образования "Нерюнгринский район"

                     Специальное разрешение N

   на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

         осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)

    крупногабаритных грузов по дорогам местного значения в

                границах МО "Нерюнгринский район"

                       (лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)					Год
Разрешено выполнить		Поездок в период с					по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):	Длина(м)				Шири- на (м)		Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)							(ФИО)
"__" _______ 20___г.

                              (оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения<*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
	(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованием законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средств		(Ф.И.О.)
"___" ___________ 20__г.		М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

     <*> Определяются уполномоченным органом, владельцами   автомобильных

дорог, Госавтоинспекцией.