Приложение N 1. Сигнальная карта противотуберкулезного диспансера в отдел опеки и попечительства муниципального образования о выявлении семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, об отказе родителей от обследования и лечения ребенка, влекущих угрозу жизни и здоровью несовершеннолетнего

Приложение N 1
к приказу МЗ PC (Я)
N 01-07/1584 от 19.09.2014 г.

                           Сигнальная карта

    противотуберкулезного диспансера в отдел опеки и попечительства

  муниципального образования о выявлении семей, находящихся в трудной

   жизненной ситуации, об отказе родителей от обследования и лечения

    ребенка, влекущих угрозу жизни и здоровью несовершеннолетнего

Дата и время направления сигнала, вид связи _____________________________

Сведения о несовершеннолетнем (Ф.И.О., дата рождения) ___________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания ребенка

(его временного нахождения) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях, законных представителях   (ФИО, возраст, контактные

телефоны родителя или законного представителя) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Содержание проблемы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование степени риска и какие  предприняты меры службой (учреждением)

до передачи сигнала _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предполагаемая степень риска (нужное подчеркнуть)

         Низкая      Средняя     Высокая      Критическая

Сведения об источнике информации, телефон, подпись, печать учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата ___________________     Подпись _______________________