Приложение N 2. Объяснительная на впервые выявленного больного туберкулезом ребенка (от 0 до 18 лет), заболевшего в очаге туберкулезной инфекции

Приложение N 2
к приказу МЗ PC (Я)
N 01-07/1584 от 19.09.2014 г.

                              Объяснительная

  на впервые выявленного больного туберкулезом ребенка (от 0 до 18 лет),

             заболевшего в очаге туберкулезной инфекции.

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Возраст ______________________________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

4. Диагноз ребенка/подростка ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Метод выявления: профосмотр по контакту, по обращению с жалобами _____

_________________________________________________________________________

6. Сведения о контакте:

     - Контакт семейный (мать/отец), родственный (указать) ______________

     - проживают вместе/раздельно _______________________________________

     - контакт расширенный (указать) ____________________________________

     - очаг смерти (дата) _______________________________________________

     - Ф.И.О. больного, возраст _________________________________________

     - Диагноз __________________________________________________________

     _________________________ МБТ+/-, ЛУ/МЛУ ___________________________

     - Дата взятия   на ДУ источника   туберкулезной инфекции во взрослое

отделение _______________________________________________________________

     - Дата передачи туб. контактного ребенка/подростка фтизиатру _______

     - Дата первичного обследования ребенка, подростка при взятии на учет

по IV гр., диагноз ______________________________________________________

     - Изоляция больного из очага (место, дата) _________________________

     - Заключительная дезинфекция (дата) ________________________________

7. Отягощающие очаг факторы:

     - Материально-бытовые условия хорошие/плохие _______________________

     - Злоупотребление алкоголем/ наркомания ____________________________

     - Пребывание в МЛС _________________________________________________

     - Бацилловыделение массивное/скудное _______________________________

     - Санитарно-гигиенические правила больным соблюдаются/не соблюдаются

     - Дезинфекционные    мероприятия    в очаге (текущая    дезинфекция)

проводятся регулярно/нерегулярно/ не проводятся _________________________

8. Отягощающие факторы со стороны ребенка/подростка:

     - Вакцинация БЦЖ ___________________________________________________

     - Ревакцинация БЦЖ _________________________________________________

     - Длительность инфицирования с ______________ года

     - На учете у фтизиатра состоял (а) _________________________________

     - Химиопрофилактику получал (а) ____________________________________

     - Сопутствующие заболевания ребенка/подростка ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - Наличие вредных привычек _________________________________________

9. Результаты обследования по контакту:

	20__ г.		20__ г.		20__ г.		20__ г.
тубдиагностика (пМанту2ТЕ, ДСТ)
Rg-обследование

* - в случае   отказа   от обследования   прилагать  ксерокопию  расписки

родителей.

10. Сведения о проведенной химиопрофилактике:

	20__ г.		20__ г.		20__ г.		20__ г
Длительность курса
Препараты, доза, кратность приема
Место проведения лечения

* - прилагать ксерокопии листов приема противотуберкулезных препаратов.

* - в случае отказа от проведения химиопрофилактики прилагать  ксерокопию

расписки родителей.

11. Сведения о разобщении контакта:

     - Контакт разобщен на весь период бактериовыделения

     - путем госпитализации больного ____________________________________

                                     (место госпитализации, длительность)

     - путем изоляции ребенка/подростка _________________________________

                                          (место изоляции, длительность)

     - Разобщение контакта временное ____________________________________

     - Отсутствие разобщения контакта (указать причину) _________________

     ____________________________________________________________________

     В случае отказа от изоляции прилагать ксерокопию расписки родителей.

12. Причины заболевания ребенка/подростка из контакта (подчеркнуть):

     - Несвоевременное взятие на учет и обследование контактного

     - Массивное бактериовыделение источника, в т.ч. с ЛУ/МЛУ

     - Не разобщенность контакта

     - Несоблюдение стандартов ХП и превентивного лечения по контакту

     - Наличие отягощающих факторов _____________________________________

     - Несоблюдение стандартов обследования

     - Пубертатный/препубертатный возраст

     - Другое (указать) _________________________________________________

Дата _________________ г.           Врач ________________________