Приложение N 1. Путевка

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Направление несовершеннолетних
в специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа"

           Министерство образования Республики Саха (Якутия)

                пр. Ленина, д. 30, г. Якутск, 677011

             тел. (4112) 42-03-56; факс (4112) 42-49-29;

 E-mail:mo@sakha.ru, minobrgov@sakha.ru; http://www.sakha.gov.ru/minobr

"__" _____________ 20__ г.

                           ПУТЕВКА N ______

Министерство образования Республики Саха (Якутия) направляет в ГКОУ PC(Я)

 "Республиканская специальная общеобразовательная школа закрытого типа"

                              по адресу:

      677907, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, с. Хатассы-10:

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     имеющего постоянное место жительства _______________________________

_________________________________________________________________________

     Основание: Постановление (приговор) ________________________________

_________________________________________________________________________

Путевка действительна до "__" ___________ 20__ г.

Приложение: Личное дело на _________________ стр.

Подпись:

М.П.

_________________________________________________________________________

                         отрывной талон путевки

               Подтверждение о прибытии к путевке N _____

                (направляется в Министерство образования

                  со дня прибытия несовершеннолетнего)

     Воспитанник ________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

"__" ____________ года рождения, приказом от ___________ N ______________

 (дата рождения)

зачислен ________________________________________________________________

           наименование специального учебно-воспитательного учреждения)

Директор:   М.П.   (подпись)   Расшифровка подписи