Приложение N 1. Экстренное донесение в органы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних

Приложение N 1
к Порядку организации индивидуальной профилактической
работы с несовершеннолетними, по искоренению
безнадзорности и правонарушений при исполнении
медицинскими работниками органов здравоохранения
своих функциональных обязанностей

                       ЭКСТРЕННОЕ ДОНЕСЕНИЕ

По факту: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- неуточненный случай    младенческой   смерти    на дому вне   лечебного

учреждения;

- нарушение половой неприкосновенности несовершеннолетних;

- жестокое обращение по отношению к несовершеннолетнему;

- аборт, роды несовершеннолетних;

- заражения    несовершеннолетних    венерическими   и иными   болезнями,

передающимися половым путем;

- массовый случай заболеваний, отравлений детей инфекционной этиологии;

- массовый случай заболеваний, отравлений детей неинфекционной этиологии,

(нужное подчеркнуть);

-  неисполнение   родителями   (законными  представителями) ребенка своих

обязанностей  по  жизнеобеспечению  детей (отсутствие у детей необходимой

одежды  по  сезону;  отсутствие  регулярного  питания  в  соответствии  с

возрастом;  отсутствие  условий,  в том числе санитарно-гигиенических для

воспитания  детей;  отсутствие ухода за ребенком; отказ от лечения детей;

оставление  ребенка  по  месту  проживания  (пребывания)  или  на улице в

возрасте    или   состоянии,  при  котором  он  не  может  самостоятельно

ориентироваться),  если вышеперечисленное создает угрозу жизни и здоровью

ребенка;

-  наличие  факторов,  отрицательно  влияющих   на   воспитание  детей со

стороны    родителей   (злоупотребление  алкогольной  и  спиртосодержащей

продукцией,  употребление  наркотических  средств  без  назначения врача,

попрошайничество, проституция и другие);

-  вовлечение  детей  в  совершение  преступлений   и    антиобщественных

действий   (попрошайничество,  проституцию,  употребление  алкогольной  и

спиртосодержащей    продукции,  употребление  наркотических  средств  без

назначения врача, употребление одурманивающих веществ и другие);

-  отсутствие  контроля за воспитанием   и обучением    детей, приводящее

к  нарушению  прав  ребенка  на образование и воспитание или к совершению

ребенком    противоправных    деяний  (за  исключением  малозначительных)

вследствие виновного противоправного поведения родителей;

-   иные    признаки,   свидетельствующие   о  создании   действиями  или

бездействием  родителей (законных представителей) условий, представляющих

угрозу  жизни  или  здоровью  детей,  либо  препятствующих их нормальному

воспитанию и развитию;

- суицид, парасуицид.

1. Фамилия, имя ребенка - .....................

2. Возраст - .....................

3. Пол - .....................

4. Домашний адрес - .....................

5. Дата происшествия - .....................

6. Место происшествия - .....................

7. Обстоятельства - .....................

8. Социальный статус семьи - .....................

9. Взят на учет педиатром: да/нет

Подпись:

(ответственного за предоставление экстренного донесения)

     Дата: