Приложение N 1. Форма заявления на предоставление мер поддержки в виде выплаты денежных средств на проведение капитального ремонта поврежденных жилых помещений

Приложение N 1
к Порядку реализации мер поддержки в виде выплаты
денежных средств на проведение капитального ремонта
гражданам, собственникам жилых помещений, поврежденных
в результате крупномасштабного наводнения в июле-августе
2013 года на территории Республики Саха (Якутия)

Форма

                                                   В уполномоченный орган

                              Заявление

        на предоставление мер поддержки в виде выплаты денежных        

               средств на проведение капитального ремонта

                       поврежденных жилых помещений

Прошу включить меня, ____________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _____________ года, место рождения ________________________

_________________________________________________________________________

                           (страна, республика)

_________________________________________________________________________

                     город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:   ____________, серия ,_______________

                                   (вид документа)

номер ____________, выдан _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

"___"__________________г., зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

    (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

являющегося собственником поврежденного жилого помещения,  расположенного

по адресу:

_________________________________________________________________________

    (полный адрес местонахождения поврежденного жилого помещения,

          реквизиты правоустанавливающих документов на него)

        и членов моей семьи (в случае, если поврежденное жилое

   помещение находится в долевой или общей совместной собственности):

1. ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный(ое) __________________________"_______" _______г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

    (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

родственные отношения ___________________________________________________

правоустанавливающие   документы   на   поврежденное   жилое    помещение

с указанием доли в собственности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N_________,

выданный(ое) ___________________"___"____________ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

     (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

родственные отношения ___________________________________________________

правоустанавливающие    документы   на   поврежденное   жилое   помещение

с указанием доли в собственности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N____________,

выданный(ое) _______________"___"_____________г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

     (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

родственные отношения ___________________________________________________

правоустанавливающие  документы  на  жилое  помещение  с  указанием  доли

в собственности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  список  граждан,  жилые  помещения  которых  повреждены  в  результате

чрезвычайной ситуации, по

_________________________________________________________________________

                        (муниципальное образование)

Общая площадь жилого помещения, подлежащая капитальному ремонту, ________

в  соответствии с решением органа местного самоуправления о необходимости

и  возможности  проведения  капитального  ремонта  поврежденного   жилого

помещения от ________ N________.

Перечисление выплаты денежных средств

на капитальный ремонт поврежденного

жилого помещения просим перечислять

собственникам в равных долях/собственнику   _____________________________

                                               (Ф.И.О. кому перечислять

                                               выплату денежных средств)

(нужное подчеркнуть)

на банковский счет: _____________________________________________________

                   (реквизиты банковского счета для перечисления выплаты)

Собственники   с   заявлением   согласны    (заполняется  собственником /

собственниками доли поврежденного жилого помещения, гражданами, у которых

поврежденные жилые помещения находятся в общей совместной собственности):

1) _____________________             ___________________________;

        (Ф.И.О.)                                (подпись)

2) _____________________             ___________________________;

        (Ф.И.О.)                                (подпись)

3) _____________________             ___________________________.

        (Ф.И.О.)                                (подпись)

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие на обработку

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных данных"  на  автоматизированную,  а также  без

использования  средств   автоматизации   обработку   представленных  нами

персональных  данных,  необходимых  для  получения  мер  поддержки в виде

денежных   средств    на   проведение    ремонта   поврежденного   жилого

помещения, ______________________________________________.

Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Контактная информация:

Адрес: _________________________, тел. ___________________________

Приложение:

Подтверждаем,  что  ознакомлены  с  порядком  и  условиями  получения мер

поддержки  в  виде  выплаты денежных  средств  на проведение капитального

ремонта поврежденных жилых помещений, и обязуемся их выполнять:

1) _____________________             ___________________________;

        (Ф.И.О.)                                (подпись)

2) _____________________             ___________________________;

        (Ф.И.О.)                                (подпись)

3) _____________________             ___________________________.

        (Ф.И.О.)                                (подпись)