Приложение N 2.1. Образец заполнения заявления

Приложение N 2.1
к административному регламенту, утвержденному
постановлением Окружной администрации г. Якутска
от 13 января 2015 г. N 4п

                                       Директору

                                       МКУ "Департамент жилищных

                                       отношений"

                                       ГО "город Якутск" Ткаченко И.В.

                                       от Иванова Ивана Ивановича

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                       проживающего по адресу: г. Якутск,

                                       ул. Курашова, д. 21, кв. 4,

                                       паспорт: серия 9802 номер 112112,

                                       выдан "11" марта 2013 г.

                                       Отделом УФМС России по РС (Я)

                                       (наименование органа, выдавшего

                                       паспорт)

                                       Конт. тел. 8-914-333-3333

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  временное  жилое помещение  в связи  с  утратой

муниципального  жилого  помещения  в   результате  чрезвычайной  ситуации

(пожар,  наводнение  и т.п.),  расположенного  по  адресу: г. Якутск, ул.

Курашова, 21, кв. 4

                      Наниматель - Иванова Ивана Ивановича

                               (Ф.И.О. полностью)

Состав семьи (Ф.И.О. полностью, родственные отношения  (мать, сын, брат и

т.д.)):

1. Иванова Анна Ивановна - жена

2. Иванова Марья Ивановна - дочь

3. Иванов Петр Иванович - сын

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

(При необходимости)  Прошу  включить в состав семьи  (исключить) (Ф.И.О.,

родственные отношения):                              (нужное подчеркнуть)

1. Иванов Сидор Иванович - сын

2.