Приложение N 6. Акт клинического осмотра безнадзорного животного

Приложение N 6
к приказу Департамента ветеринарии РС (Я)
от "19" мая 2015 г. N 107

(заполняется в случае подозрения на заболевание)

                                                Муниципальное образование

                                                ____________ улус (район)

                                                _________________________

                                  АКТ

               клинического осмотра безнадзорного животного

от "___" _________ 20___ г.

     Мною,    руководителем    специализированной   организации,  бригады

муниципального    образования,    осуществляющей    отлов   и  содержание

безнадзорных животных ___________________________________________________

                         (наименование специализированной организации,

                                  бригады (ИП, юридического лица)

_________________________________________________________________________

                      по отлову безнадзорных животных)

при участии ветеринарного специалиста ___________________________________

                                       (Ф.И.О., документ удостоверяющий

_________________________________________________________________________

      ветеринарное образование (диплом), действующего на основании

                           договора, контракта,

________________________________________________________________________,

              должность, наименование ветеринарного учреждения)

в присутствии ___________________________________________________________

              (Ф.И.О. работника пункта передержки безнадзорных животных)

_________________________________________________________________________

составлен  настоящий акт  клинического осмотра  безнадзорного животного в

пункте временной передержки безнадзорных животных:

Вид: ___________________________________________________________________;

Пол: ___________________________________________________________________;

Примерный возраст: _____________________________________________________;

Масть: _________________________________________________________________;

Порода: ________________________________________________________________;

Результаты клинического осмотра: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт составлен в 4-х экземплярах:

1 экземпляр муниципальному образованию;

2 экземпляр специализированной организации, бригаде;

3 экземпляр   подведомственному   уполномоченному    органу    учреждению

ветеринарии;

4 экземпляр работнику пункта передержки животных.

Руководитель специализированной организации,                 ____________

бригады                                                       (подпись)

Ветеринарный специалист                                      ____________

                                                              (подпись)

Работник пункта передержки животных                          ____________

                                                              (подпись)