Приложение N 1. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку

                                АКТ ОСМОТРА

                                            г. Якутск "___"_______20___г.

                                                  ______ час. ______ мин.

Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии:

1.

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, место жительства,

                 телефон, подпись присутствующего лица)

произвела осмотр жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для осмотра жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К акту осмотра прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (перечень документов, кино-, фотоматериалов и т.д.)

Подписи членов комиссии:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

      (подпись, фамилия, инициалы)

Подписи присутствующих лиц:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

      (подпись, фамилия, инициалы)