Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или государственная собственность на которые не разграничена

Приложение N 1
к административному регламенту
"Установление сервитута в отношении
земельного участка, находящегося в
муниципальной собственности, или
государственная собственность на
которые не разграничена"

                                      В Окружную администрацию города

                                      Якутска

                                      от (фамилия, имя и (при наличии)

                                      отчество / наименование юр.

                                      лица) _____________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Место жительства гражданина/место

                                      нахождение юр. лица

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      _________________________ Реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                      (для гражданина) __________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ИНН _______________________________

                                      ОГРН/ОГРИП ________________________

                                      Почтовый адрес: ___________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон:

                                      ___________________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении

   земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или

         государственная собственность на которые не разграничена

     Прошу  заключить  со  мной  соглашение  об установлении сервитута на

земельный участок, находящийся по адресу: г. Якутск, ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с кадастровым номером _______________________________________________ (*в

случае,  если   планируется  установление  сервитута  в  отношении  всего

земельного участка) в целях использования _______________________________

_________________________________________________________________________

На срок действия сервитута ______________________________________________

Приложения:

N	Наименование документа
	схема границ сервитута на кадастровом плане территории

     В  соответствии со статьей 6 Федерального  закона  от  27.07.2006 г.

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  своих

персональных данных.

Подпись ___________________                      Дата ___________________