Приложение N 3. Акт

Приложение N 3

к Положению о предоставлении

муниципальной поддержки отдельным

категориям жителей города Магадана

Акт

                                              "___" ____________ 200__ г.

"Об обследовании материального и

социально-бытового состояния семьи

для назначения муниципальной поддержки"

     Комиссия в составе специалистов:

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, инициалы, должность)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, инициалы, должность)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, инициалы, должность)

произвели обследование социально-бытового и материального положения семьи

гр.

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

тел. ____________;

фактически проживающего(ей) по адресу: _________________________________,

тел. ____________.

    В результате обследования установлено:

     1. Состав семьи:

     Совместно  с  заявителем  проживают  и  ведут  совместное  хозяйство

следующие члены семьи:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество, год рождения

     2. Жилищные условия:

     2.1. Характеристика жилой площади

N п/п	Наименование жилой площади	Характеристика жилой площади				приватизирован- ная ("да" или "нет")	число комнат
2.1.1.	квартира	благоустроен- ная		неблагоустрое- нная
2.1.2.	комната в коммуналь- ной квартире	благоустроен- ная		неблагоустрое- нная
2.1.3.	место в общежитии	благоустроен- ная		неблагоустрое- нная		не заполняется
2.1.4.		не заполняется				не заполняется

     2.2. состояние жилой площади:

2.2.1.	Соответствует нормам
2.2.2.	Требует ремонта: текущего - 1, среднего - 2, капитального - 3 (поставить цифру)
2.2.3.	Содержится в антисанитарном состоянии по вине самих жильцов

    3. Уровень благосостояния семьи:

3.1.	Высокий	Наличие автомобиля, дорогой мебели, дорогой бытовой техники, дорогой одежды, широкого ассортимента пищевых продуктов
3.2.	Средний	Наличие земельного участка, необходимой мебели, необходимой бытовой техники, необходимого комплекта одежды, необходимого набора пищевых продуктов
3.3.	Низкий	Наличие предметов первой необходимости, очень скромная обстановка квартиры, нет запасов пищевых продуктов, нет одежды на все сезоны
3.4.	Бедственное положение	Скудная обстановка, крайне низкий ассортимент пищевых продуктов, донашивается старая одежда и обувь

    4. Выводы и предложения комиссии:

Необходима муниципальная поддержка	необходимы отдельные меры муниципальной поддержки	не нуждается в муниципальной поддержке
материальная помощь

    С актом ознакомлен(а):

 Заявитель _________________________ _________________________________

                  (подпись)                (расшифровка подписи)

 Члены комиссии:

 _____________________________________________________________________

                  (подпись)                    (расшифровка)

 _____________________________________________________________________

                  (подпись)                    (расшифровка)

 _____________________________________________________________________

                  (подпись)                    (расшифровка)