Приложение N 4. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений

на проезд транспортных средств, осуществляющих перевозки

опасных, тяжеловесных, и (или) крупногабаритных грузов, при движении

по автомобильным дорогам общего пользования местного значения"

Лицевая сторона

Разрешение N ________
на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного
груза по дорогам общего пользования местного значения

Вид разрешения (разовое, на срок) _______________________________

Разрешено выполнить ___ поездок в период с ________ по __________

По маршруту: ____________________________________________________

_________________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________

_________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель,   номерной  знак тягача   и

прицепа) ________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ________ т, в т.ч.:  масса тягача ______ т,

масса прицепа (полуприцепа) ________ т.

расстояние между осями 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___

8 ___ 9 ___ 10 ___ 11 ___ 12 и т.д., м.

нагрузка на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т

габариты: длина ______ м., ширина _____ м., высота _____ м.

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _____

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________

_________________________________________________________________

Разрешение выдано:    Управление   административно - технического

                           контроля мэрии города Магадана

_________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего разрешение)

______________________

        (должность)

______________________ ____________ М.П. "__" __________ 20___ г.

      (Ф. И.О.)          (подпись)

Оборотная сторона разрешения

Организации,  согласовавшие  перевозку   (указать  организации, с

которыми    орган,   выдавший  разрешение,  согласовал перевозку,

и рекомендованный режим движения):

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке

крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным  транспортом

по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель (и) основного тягача _______________________ ___________

                                  (фамилия, инициалы)   (подпись)

___________________________________ _____________________________

     (фамилия, инициалы)                          (подпись)

лицо, сопровождающее груз ___________________ ___________________

                          (фамилия, инициалы)       (подпись)

Б. Транспортное средство  осмотрено  представителем   перевозчика

груза, который удостоверяет,  что оно   соответствует требованиям

Правил    дорожного   движения    и   Инструкции   по   перевозке

крупногабаритных    и       тяжеловесных  грузов    автомобильным

транспортом         по     дорогам     Российской      Федерации.

________________________ ____________________ __________________

      (должность)           (Фамилия, И.О.)      (подпись)

М.П.

"__" _________ 20___ г.

ПРИМЕЧАНИЕ: Без пропуска установленного образца, выданного ГИБДД

УМВД Магаданской области, и заполнения пунктов А и Б

разрешение не действительно!