Письмо Ставропольского краевого Фонда обязательного медицинского страхования от 19 апреля 2011 г. N 01/07-159 "О заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС"

Руководителям медицинских организаций,

работающих в системе обязательного

медицинского страхования в Ставропольском крае

Руководителям страховых медицинских организаций,

работающих в системе обязательного

медицинского страхования в Ставропольском крае

Согласно статьям 39 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) медицинские организации (далее - МО) несут ответственность за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе в форме уплаты штрафа. Взаимные обязательства МО и страховых медицинских организаций (далее - СМО), следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между сторонами договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее соответственно - договор, ОМС) и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Договор заключается по типовой форме, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития России приказом от 24.12.2010 N 1184н (зарегистрирован в Минюсте России 04.02.2011 N 19714). Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен принятым в соответствии со статьей 40 Федерального закона приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614) Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок контроля).

ГАРАНТ:

См. Письмо Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 11 августа 2011 г. N 05/06-194 "О проведении страховыми медицинскими организациями медико-экономического контроля"

С учетом вышеизложенного и согласно пунктам 4.16 и 7 типовой формы договора в обязательном порядке подлежат включению в договоры способом оформления дополнительного соглашения положения о последствиях неисполнения МО обязательств (суммах не подлежащих оплате, величине уменьшения возмещения затрат на оказание медицинской помощи, размерах штрафов).

Возможный перечень обязательств МО и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат оказание медицинской помощи, а также уплаты МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, направлен ФОМС письмом от 15.03.2011 N 1257/30-4/и.

Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС) не уполномочен официально разъяснять положения вышеуказанных нормативных актов. В тоже время, руководствуясь статьей 13 Федерального закона, СКФОМС считает возможным пояснить следующее.

На основании Порядка оплаты помощи по ОМС, установленного Правилами ОМС (приказ Министерства здравоохранения и социального развития России, от 28.02.2011 N 158н зарегистрированный в Минюсте России 03.03.2011 N 1998), и Порядка контроля при оформлении договорных отношений СМО и МО необходимо руководствоваться величинами неоплат (уменьшения оплаты), указанными в письме ФОМС от 15.03.2011 N 1257/30-4/и. При этом, согласно пункту 128 Правил ОМС, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного СМО контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, МО вправе доработать и представить в СМО отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от СМО. Обжалование МО заключения СМО по результатам контроля производится по правилам, установленным Порядком контроля.

Перечень предусмотренных Федеральным законом обязательств МО, следствием неисполнения которых является возможность уплаты МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в письме ФОМС от 15.03.2011 N 1257/30-4/и. В тоже время размеры штрафов до утверждения последних нормативным правовым актом являются рекомендуемыми и могут быть пересмотрены сторонами при оформлении договорных обязательств.

Исполнительный директор

А.Ф. Лавриненко