Приложение. Методические указания об организации работы страховых представителей в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края

Приложение

к приказу

от 26 марта 2012 г. N 124

Методические указания
об организации работы страховых представителей в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края

I. Общие положения и основные понятия

1. Настоящие Методические указания об организации работы страховых представителей в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее - Методические указания), разработаны с целью обеспечения единообразия в организации деятельности представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее соответственно - страховой представитель, СМО, МО, ОМС), механизмах защиты прав и законных интересов застрахованных лиц.

2. Страховой представитель - работник СМО или сотрудник СМО, оказывающий услуги на основании заключенного гражданско-правового договора, направленный СМО в МО для выполнения работы по защите прав застрахованных лиц в форме консультирования застрахованных лиц или их представителей, иного содействия им в оперативном решении вопросов обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи, предоставляемой в объеме и на условиях, установленных действующим законодательством, Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа).

Консультирование - устные разъяснения и рекомендации по вопросам предоставления бесплатной медицинской помощи, основанные на законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации, Ставропольского края, договорных обязательствах участников ОМС, в том числе предоставление информации о деятельности СМО, о порядке обеспечения застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами ОМС (без их оформления и выдачи), по иным интересующим обратившееся лицо вопросам в сфере ОМС.

Оперативное решение вопросов обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи по ОМС - оперативное решение текущих вопросов, связанных с предоставлением застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы, обеспечением ее доступности, неотложное реагирование в спорных ситуациях, обусловленное необходимостью восстановления или защиты нарушенных прав и законных интересов застрахованного лица, за исключением ситуаций, требующих проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Представитель МО - руководитель МО или иное лицо, уполномоченное на основании доверенности или ином законном основании, представлять интересы МО во взаимоотношениях с застрахованными лицами или их представителями и СМО, выполнять организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в МО.

3. Деятельность страхового представителя организуется по следующим основным направлениям:

защита прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС при наступлении страхового случая и иных прав в сфере ОМС;

создание условий к повышению удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью;

установление факторов, не способствующих обеспечению прав застрахованных лиц или ограничивающих доступность бесплатной медицинской помощи, и принятие мер по устранению выявленных нарушений;

контроль устранения МО выявленных нарушений прав застрахованных лиц в сфере ОМС.

II. Основные функции страхового представителя и принципы его деятельности

4. Страховой представитель выполняет следующие функции:

ведет прием застрахованных лиц или их представителей, рассматривает обращения указанных лиц в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", актами СМО с учетом рекомендаций ФОМС и СКФОМС, консультирует и предоставляет им информационные материалы о правах застрахованных лиц в сфере ОМС;

ГАРАНТ:

См. Письмо Федерального фонда ОМС от 6 мая 2009 г. N 1530/30-3/и "О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования"

контролирует доступность предоставляемой согласно Территориальной программе застрахованным лицами бесплатной медицинской помощи в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, кроме мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводимых в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным ФОМС;

ГАРАНТ:

См. Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 21 марта 2011 г. N 76 "О реализации порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

изучает удовлетворенность застрахованных лиц организацией, условиями, доступностью и качеством предоставляемой по ОМС медицинской помощи способом проведения социологического опроса (анкетирования);

взаимодействует с представителями МО по вопросам обеспечения прав застрахованных лиц в сфере ОМС и устранения нарушений указанных прав, получения необходимой для осуществления консультирования и оперативного решения вопросов обеспечения доступности застрахованным лицам медицинской помощи по ОМС информации;

ГАРАНТ:

Об информировании застрахованных лиц о правах и обязанностях в сфере обязательного медицинского страхования см. Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 23 марта 2011 г. N 91

обобщает данные по результатам рассмотрения обращений застрахованных лиц, проведенных социологических опросов, деятельности по устранению нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС, ведет установленную отчетность;

вносит руководителю СМО и представителю МО предложения по совершенствованию механизмов защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС, совершенствованию деятельности страховых представителей, улучшению организации оказания бесплатной медицинской помощи.

5. Все обращения застрахованных лиц или представителей застрахованных лиц к страховому представителю подлежат рассмотрению и учету в установленном порядке.

Устные обращения застрахованных лиц регистрируются страховым представителем в журнале регистрации устных обращений. При необходимости страховой представитель оказывает содействие застрахованному лицу или его представителю в составлении письменного обращения, которое подлежит регистрации, учету и рассмотрению в установленном порядке.

6. Страховой представитель действует в интересах застрахованных лиц, обеспечивает их информационными материалами о правах застрахованных лиц в сфере ОМС и информирует о деятельности страховых представителей вне зависимости от страховой принадлежности застрахованного лица к определенной СМО.

7. Страховой представитель принимает меры к обеспечению защиты персональных данных, сведений, составляющих врачебную тайну или иную охраняемую законом тайну, ставших ему известными при осуществлении деятельности страхового представителя, и не допускает в процессе своей работы распространения информации ограниченного доступа за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации.

ГАРАНТ:

См. также Перечень сведений конфиденциального характера, утвержденный Указом Президента РФ от 6 марта 1997 г. N 188

8. Действия и меры, предпринимаемые страховым представителем, должны соответствовать действующему законодательству Российской Федерации, не должны противоречить общепринятым нормам медицинской этики и деонтологии. Действия страхового представителя могут быть обжалованы в СМО, направившую страхового представителя, в СКФОМС или в иные уполномоченные органы в установленном порядке.

ГАРАНТ:

См.:

Закон РФ от 27 апреля 1993 г. N 4866-I "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан"

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1174н "Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования"

III. Требования к страховому представителю, организация работы страхового представителя

9. Страховым представителем может являться лицо, прошедшее подготовку по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС, организации ОМС. Подготовку страховых представителей СМО организует самостоятельно или с привлечением организаций, оказывающих соответствующие услуги в сфере образовательной деятельности.

10. Работник МО или сотрудник МО, оказывающий услуги на основании заключенного гражданско-правового договора, не может выполнять функции страхового представителя по месту осуществления им медицинской деятельности.

11. Полномочия страхового представителя подтверждаются служебным удостоверением, выданным направившей его СМО.

12. Вопросы организации рабочего места страхового представителя, а так же порядка взаимодействия страховых представителей и представителей МО регулируются в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, иными способами по соглашению СМО и МО.

13. МО обеспечивает необходимые условия для размещения рабочего места и работы страхового представителя, размещения информации о деятельности страхового представителя и иной информации, предусмотренной нормативными правовыми актами в сфере ОМС, в местах, обеспечивающих доступность для застрахованных лиц и их представителей.

14. СМО организует рабочее место страхового представителя и его оснащение, обеспечивает страхового представителя информационными материалами о правах застрахованных лиц в сфере ОМС, иными необходимыми документами и материалами.

15. Режим работы страхового представителя устанавливается СМО с учетом режима работы МО и не должен нарушать внутренний распорядок МО.

16. СМО взаимодействуют между собой и МО, в целях обеспечения защиты прав застрахованных лиц, оптимизации деятельности страховых представителей. При работе в МО страховых представителей нескольких СМО, СМО согласовывают графики работы страховых представителей.

СМО, не направившая страхового представителя в МО, предоставляет работающему в МО страховому представителю другой СМО информацию о своей деятельности.

17. СМО информирует СКФОМС о МО, в которых работают страховые представители, о графике работы и расположении офиса страхового представителя, предоставляет иную информацию о деятельности страховых представителей.

18. СКФОМС координирует деятельность СМО по организации работы страховых представителей, размещает актуальную информацию о деятельности страховых представителей на официальном сайте СКФОМС в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

В случае возникновения разногласий по вопросам работы страховых представителей заинтересованные лица обращаются в СКФОМС, который принимает меры к разрешению возникших разногласий.

IV. Отчетность о деятельности страхового представителя

19. Порядок предоставления отчетности страховым представителем, ее формы и сроки предоставления устанавливаются СМО, с учетом рекомендаций ФОМС, СКФОМС.

ГАРАНТ:

См.:

Приказ Минфина РФ от 11 мая 2010 г. N 41н "О формах бухгалтерской отчетности страховых организаций и отчетности, представляемой в порядке надзора"

Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 18 апреля 2012 г. N 153 "О предоставлении страховыми медицинскими организациями форм отчетности в СКФОМС"

20. Сведения об обращениях и жалобах застрахованных лиц и их представителей, удовлетворенных страховым представителем, спорных случаях удовлетворенных при посредстве страхового представителя в досудебном порядке, результатах социологического опроса и иные, подлежащие отражения в форме отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", сведения включаются СМО в вышеуказанную отчетность на основании отчетности страхового представителя о своей работе или подтверждающих документов.