Приложение. Методические указания по информационному взаимодействию участников ОМС при выдаче полисов ОМС на территории Ставропольского края с использованием Web-интерфейса регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по Ставропольскому краю

Приложение

к приказу

от 30 августа 2012 г. N 302

Методические указания
по информационному взаимодействию участников ОМС при выдаче полисов ОМС на территории Ставропольского края с использованием Web-интерфейса регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по Ставропольскому краю

1. Общие положения

1.1. Настоящие Методические указания разъясняют порядок информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) при выдаче полисов ОМС (далее - полисов) на территории Ставропольского края в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н (далее - Порядок), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

ГАРАНТ:

См.:

Письмо Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 13 апреля 2011 г. N 05/07-143 "О полисе обязательного медицинского страхования"

Письмо Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2010 г. N 06/05-478 "Об обеспечении страховыми медицинскими полисами ОМС"

Письмо Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 13 февраля 2012 г. N 05/06-30 "Об образцах заявлений застрахованных лиц"

1.2. Для информационного взаимодействия с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц по Ставропольскому краю (далее - РС ЕРЗ) страховая медицинская организация (далее - СМО) использует Web-интерфейс регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по Ставропольскому краю (далее - РС ЕРЗ).

1.3. СМО определяет должностных лиц имеющих доступ к персональным данным застрахованных лиц и осуществляющих информационное взаимодействие с РС ЕРЗ (далее - оператор).

2. Порядок действий страховой медицинской организации при информационном взаимодействии с РС ЕРЗ

2.1. Действия СМО при приеме от застрахованного лица заявления о выборе (замене) СМО регламентируются разделом II "Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом" Правил ОМС.

2.2. Оператор в процессе приемки от застрахованного лица заявления о выборе (замене) СМО производит проверку сведений о застрахованном лице и наличия у застрахованного лица действующего полиса в режиме реального времени в РС ЕРЗ. В случае выявления действующего полиса в РС ЕРЗ, уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа. В случае если застрахованное лицо имеет право на выбор (замену) СМО, оператор осуществляет выдачу застрахованному лицу временного свидетельства или осуществляет регистрацию факта замены СМО в РС ЕРЗ.

2.3. Оператор не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) СМО вносит и/или передает в РС ЕРЗ информацию о застрахованном лице, подавшем заявление. При внесении и/или передаче в РС ЕРЗ информации о застрахованном лице оператор заполняет все поля, содержащие информацию о застрахованном лице, в соответствии с пунктом 3 Порядка в соответствии с форматами полей для внесения информации в Web-интерфейсе РС ЕРЗ.

2.4. При совпадении нескольких причин постановки на учет в РС ЕРЗ, оператор выбирает коды причин в соответствии с которыми реализуется право застрахованного лица на выбор или замену СМО.

2.5. В случае отсутствия технической возможности внесения и/или передачи информации в РС ЕРЗ по независящим от СМО причинам (далее - отказ), которое может повлечь за собой нарушение сроков передачи информации, СМО принимает все меры по устранению причин вызвавших отказ и восстановлению технической возможности внесения и /или передачи информации в РС ЕРЗ.

СМО не позднее одного рабочего дня от даты наступления отказа направляет в СКФОМС информационное сообщение по любым доступным в этот момент каналам связи (факс, телефонограмма, электронная почта) об обстоятельствах, причинах и временном диапазоне отказа с последующей передачей оригинала на бумажном носителе. К информационному сообщению на бумажном носителе, СМО прилагает перечень номеров выданных временных свидетельств по которым возможно будет нарушен срок передачи (внесения) информации.

2.6. Наступление события отказа не может служить причиной отказа в приеме от застрахованного лица заявления о выборе (замене) СМО и невыдачи застрахованному лицу временного свидетельства. В этом случае оператор производит проверку и вносит и /или передает сведения о застрахованном лице в РС ЕРЗ после восстановления технической возможности внесения и/или передачи информации в РС ЕРЗ. Действия оператора при этом регламентируются пунктами 34, 35, 39 Правил ОМС.

2.7. Не позднее одного дня, следующего за днем выдачи застрахованному лицу под подпись изготовленного полиса, СМО вносит и/или передает в РС ЕРЗ информацию о факте выдачи застрахованному лицу полиса.

2.8. При приеме от застрахованного лица заявления о переоформлении полиса и/или выдаче дубликата, СМО осуществляет проверку сведений о застрахованном лице в РС ЕРЗ в порядке указанном в пунктах 2.3-2.6 настоящих Методических указаний и вносит измененные данные о застрахованном лице в РС ЕРЗ.

2.9. Ежедневно СМО проводит сверку сведений о застрахованных лицах подавших заявления о выборе (замене) СМО, переоформлении и/или выдаче дубликата полиса единого образца в течение этого рабочего дня и количества выданных в течение этого рабочего дня полисов единого образца с РС ЕРЗ. В случае обнаружения расхождений с журналами учета принятых заявлений и выданных по ним временных свидетельств и полисов СМО незамедлительно устраняет выявленные расхождения.

3. Действия СКФОМС при обеспечении информационного взаимодействия участников ОМС с РС ЕРЗ

3.1. Обеспечивает ведение, сопровождение и работоспособность РС ЕРЗ в круглосуточном режиме.

3.2. Обеспечивает возможность для СМО проверки информации о гражданах в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

3.3. Ежедневно (в случае наличия потребности) формирует заявку на изготовление полисов, дубликатов полисов (далее - заявка). Заявка подписывается электронной подписью уполномоченного работника СКФОМС. Общий срок с даты подачи застрахованным лицом заявления о выборе (замене) СМО до даты представления заявки в соответствии с Порядком, не должен превышать десяти рабочих дней.

3.4. В случае наступления события отказа предпринимает все необходимые организационно-технические меры для устранения причин, вызвавших наступление события отказа.

3.5. В случае продолжительности события отказа более 6 часов подряд, после восстановления технической возможности внесения и/или передачи информации в РС ЕРЗ обеспечивает направление в СМО информационного сообщения с указанием периода отказа.

3.6. Осуществляет проверку сведений о застрахованном лице в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

3.7. Осуществляет загрузку в РС ЕРЗ сведений о фактах регистрации смерти застрахованных лиц, полученных от органов регистрации актов гражданского состояния и от территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

3.8. Осуществляет загрузку в РС ЕРЗ сведений, о работающих застрахованных лицах, полученных от Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Ставропольскому краю.

3.9. Осуществляет загрузку в РС ЕРЗ сведений о неработающих застрахованных лицах, полученных от страхователя неработающего населения по Ставропольскому краю.

3.10. Ежемесячно до 05 числа месяца следующего за отчетным формирует и направляет в СМО сведения о снятых с регистрации застрахованных лицах за отчетный период в связи со смертью, в связи с фактом страхования на другой территории и в связи с разрешением двойных записей в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

3.11. Ежемесячно до 05 числа месяца следующего за отчетным формирует и направляет в СМО сведения о застрахованных лицах зарегистрированных в соответствующей СМО в РС ЕРЗ.