Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия члену семьи, лицу, находившемуся на иждивении добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны, погибшего (умершего) в связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 14 марта 2017 г. N 93 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления министерством труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края государственной

услуги "Назначение и выплата единовременных

денежных пособий добровольным пожарным,

работникам добровольной пожарной охраны,

членам семей и лицам, находившимся

на их иждивении, в Ставропольском крае"

(с изменениями от 25 сентября 2014 г., 14 марта 2017 г.)

Министерство труда и социальной защиты населения

Ставропольского края

Заявление
о назначении единовременного пособия члену семьи, лицу, находившемуся на иждивении добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны, погибшего (умершего) в связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного

Гр. ___________________________________________

Адрес проживания (пребывания) ___________________

Адрес фактического проживания ___________________

тел. N __________________________________

Паспорт:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие, как члену семьи, лицу, находившемуся на иждивении гр. _______________________,

                  фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны, погибшего (умершего) в связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного, ________________________________.

                     населенный пункт, дата

Сообщаю информацию о членах семьи гр.

__________________________________________________

            фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

_________________________________________________,

имеющих право на единовременное пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия свидетельства о смерти
2.	Документ, подтверждающий родственные отношения
3.	Справка общественного объединения пожарной охраны, подтверждающая факт участия в профилактике и (или) тушении пожара
4.	Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о причине смерти
5.	Дополнительно представляю:

Прошу единовременное пособие:

- перечислить в кредитную организацию:

___________________________________________________

     наименование, банковские реквизиты кредитного учреждения

на счет N __________________________________________;

"__" _____________ 20__ г. _____________________

                                     подпись заявителя

___________________________________________________

Расписка в приеме документов

Заявление и документы гр. ______________________________ (Ф.И.О.) приняты __________________ (дата) и зарегистрированы N________________________________________________________

        Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------

                               (линия отреза)

Расписка в приеме документов

Заявление и документы гр. ______________________________ (Ф.И.О.) приняты __________________ (дата) и зарегистрированы N________________________________________________________

        Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы