Приложение 2. Заявление о назначении Заявление о назначении единовременного пособия добровольному пожарному, работнику добровольной пожарной охраны в случае причинения вреда здоровью в связи с выполнением ими обязанностей добровольного пожарного

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 14 марта 2017 г. N 93 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления министерством труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края государственной

услуги "Назначение и выплата единовременных

денежных пособий добровольным пожарным,

работникам добровольной пожарной охраны,

членам семей и лицам, находившимся

на их иждивении, в Ставропольском крае"

(с изменениями от 25 сентября 2014 г., 14 марта 2017 г.)

Министерство труда и социальной защиты населения

Ставропольского края

Заявление
о назначении единовременного пособия добровольному пожарному, работнику добровольной пожарной охраны в случае причинения вреда здоровью в связи с выполнением ими обязанностей добровольного пожарного

Гр. ________________________________________________

Адрес проживания (пребывания)

___________________________________________________

Адрес фактического проживания

___________________________________________________

тел. N _____________________________________________

Паспорт:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие добровольному пожарному, работнику добровольной пожарной охраны в случае причинения вреда здоровью в связи с выполнением обязанностей добровольного пожарного ________________________________

_________________________________________________,

                   населенный пункт, дата

с учетом степени тяжести вреда, причиненного здоровью.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения члена общественного объединения пожарной охраны
2.	Выписка из трудовой книжки
3.	Справка общественного объединения пожарной охраны, подтверждающая факт участия в профилактике и (или) тушении пожара, проведении аварийно-спасательных работ
4.	Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести вреда

Прошу единовременное пособие:

- перечислить в кредитную организацию:

___________________________________________________

      наименование, банковские реквизиты кредитной организации

на счет N __________________________________________;

"__" _____________ 20__ г. _____________________

                                    подпись заявителя

__________________________________________________

Расписка в приеме документов

Заявление и документы гр. ______________________________ (Ф.И.О.) приняты __________________ (дата) и зарегистрированы N __________________________________________________________

              Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------

                               (линия отреза)

Расписка в приеме документов

Заявление и документы гр. ______________________________ (Ф.И.О.) приняты __________________ (дата) и зарегистрированы N __________________________________________________________

              Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы