Письмо Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 6 февраля 2013 г. N 01/04-64 "О расчетах за медицинскую помощь по ОМС в 2013 году и регистре застрахованных лиц"

Президенту Региональной общественной

организации "Ассоциация медицинских

работников Ставрополья"

М.А. Земцову

Руководителям медицинских организаций,

осуществляющих деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования

на территории Ставропольского края

Уважаемый Михаил Алексеевич!

В связи с Вашим обращением по существу поставленных в нем вопросов Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования сообщает следующее.

Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края (далее соответственно - тарифное соглашение, ОМС), а также тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС на 2013 год (приложения к тарифному соглашению) в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам, установленными постановлением Правительства Ставропольского края от 25.12.2012 N 506-п, принято 25.01.2013 года и распространяет свое действие с 01.01.2013.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также на основе стандартов медицинской помощи (далее - СМП).

На основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее - Территориальная программа) страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из СМП и порядков оказания медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации. Установленные 25.01.2013 комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае (далее - комиссия) объемы предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС, включают объемы медицинских услуг методами иммуноферментного анализа (далее - ИФА) и полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР).

Согласно Территориальной программе в системе ОМС могут применяться тарифы на оплату медицинских услуг методами ИФА и ПЦР. При этом оплата вышеуказанных услуг за счет средств ОМС производится дополнительно к оплате по тарифу единицы объема медицинской помощи или за пролеченного больного, если данные услуги не включены в тариф. Оплата медицинских услуг, имеющих тариф в системе ОМС, учитывается при формировании тарифов на оплату медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС (пункты 7 и 14 приложения 8 к Территориальной программе).

В соответствии с пунктом 4.28 тарифного соглашения оплата исследований методами ИФА и ПЦР производится дополнительно к оплате по тарифу посещения, обращения, вызова скорой медицинской помощи (поскольку финансовое обеспечение указанных исследований не включено в тариф на оплату амбулаторной медицинской помощи и скорой медицинской помощи догоспитального этапа). Предъявление к оплате вышеуказанных медицинских услуг осуществляется по установленным тарифным соглашением кодам медицинских услуг путем формирования дополнительной позиции в реестре счетов на оплату медицинской помощи. Тарифы на указанные исследования установлены в приложении 12 к тарифному соглашению.

В тарифы на оплату медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, включено финансовое обеспечение выполнения необходимых исследований, в том числе исследований методами ИФА и ПЦР. Согласно Территориальной программе (пункт 16 приложения 8) при невозможности оказать в полном объеме медицинские услуги, включенные в тариф на оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация обязана обеспечить организацию оказания данных услуг пациенту в другой медицинской организации либо путем привлечения соответствующего специалиста и самостоятельно оплатить данные медицинские услуги по стоимости, не превышающей рекомендованные министерством здравоохранения Ставропольского края и СКФОМС тарифы при осуществлении взаиморасчетов. Взаиморасчеты медицинских организаций должны осуществляться на основании заключаемых договоров. До установления тарифа, рекомендуемого для взаиморасчетов, медицинские организации рассчитывают максимальную цену услуг самостоятельно по правилам формирования тарифа в системе ОМС (пункт 3.18 тарифного соглашения).

Разъясняя вопросы формирования и экономического обоснования Территориальной программы на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с ФОМС пояснили, что медицинским организациям, оказывающим только диагностические услуги в соответствии с правом на их осуществление, и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных базовой программой, распределение объема диагностических услуг осуществляется исходя из потребности включенных в реестр медицинских организаций по выполнению СМП и порядков ее оказания, в случае отсутствия у медицинских организаций данных диагностических услуг или их недостаточности.

В связи с изложенным и с учетом письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2012 г. N 11-9/10/2-5718, СКФОМС считает возможным разъяснить следующее:

1). Медицинская организация при оказании амбулаторной медицинской помощи, не имеющая возможности выполнить в необходимом объеме исследования методами ИФА и ПЦР, вправе заказать их в другой медицинской организации, выставлять указанные исследования отдельной позицией в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС и из полученных за медицинскую помощь средств ОМС оплачивать контрагенту (медицинской организации, выполнившей услугу) по согласованным сторонами тарифам на основании договоров, заключенных в соответствии с законодательством Российской Федерации;

или обратиться в комиссию с просьбой об установлении для нее объема исследований методами ИФА и ПЦР другой медицинской организации, оказывающей диагностические услуги. При согласии медицинской организации, оказывающей диагностические услуги, объемы исследований методами ИФА и ПЦР могут быть установлены комиссией, при этом соответствующие объемы медицинской помощи и финансовых средств исключаются из объемных показателей обратившейся в комиссию медицинской организации. В этом случае по тарифам, установленным тарифным соглашением, выполненные исследования будут оплачивать страховые медицинские организации или СКФОМС (по межтерриториальным рачатам) непосредственному исполнителю, но только из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края.

2). Медицинская организация, предоставляющая медицинскую помощь по ОМС в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, в случае отсутствия у нее данных диагностических услуг или их недостаточности также может самостоятельно регулировать взаимоотношения с контрагентами и обеспечивать расчеты за исследования методами ИФА и ПЦР за счет средств ОМС, поступивших через структуру тарифа;

или обратиться в комиссию с целью установления для нее объемов на исследования методами ИФА и ПЦР другой медицинской организации, оказывающей диагностические услуги из числа работающих по ОМС. В случае положительного решения комиссии тарифы обратившейся в комиссию медицинской организации на оплату стационарной медицинской помощи или медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, будут уменьшены на соответствующую сумму, а в объемах медицинской помощи, предоставляемой по ОМС, медицинской организации, которая будет выполнять эти исследования по направлению заявителя, - отражен запланированный для заявителя объем исследований методами ИФА и ПЦР.

В любом случае, следуя нормативно вмененной обязанности медицинской организации организовать оказание медицинской помощи пациентам на основе СМП и в соответствии с порядками ее оказания, нормам гражданского законодательства, Федерального закона от 08.05.2010 N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" решение о порядке расчетов с контрагентами за оказанные медицинские услуги и о приемлемой для обеих сторон их системе остается за медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь застрахованным лицам, и медицинской организацией, оказывающей для нее диагностические услуги.

СКФОМС обращает Ваше внимание, что согласно вышеуказанным нормативным актам оплачиваются и иные медицинские услуги, имеющие установленный тариф в сфере ОМС по перечню, определенному пунктом 14 приложения 8 к Территориальной программе, кроме диализа. В соответствии с пунктом 4.29 тарифного соглашения оплата диализа (сеанса, курса), выполненного пациенту в период нахождения на лечении в стационарных условиях или в условиях дневного стационара в другой медицинской организации, осуществляется в порядке установленном тарифным соглашением медицинской организации, оказавшей данную медицинскую услугу. При этом стационарное учреждение обязано обеспечить возможность получения находящимся на лечении пациентам диализной помощи в центре амбулаторного диализа.

По третьему вопросу, поставленному в Вашем обращении, СКФОМС сообщает, что согласно Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" единые регистр застрахованных по ОМС лиц (далее - ЕРЗЛ) ведет Федеральный фонд ОМС, который по нормам Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" является оператором персональных данных, содержащихся в ЕРЗЛ, определяющим в пределах ограничений и мер ответственности, предусмотренных вышеуказанным федеральным законом, действия (операции) совершаемые с персональными данными застрахованных лиц.

В число полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, преданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации и реализуемых территориальными фондами ОМС относится ведение последними персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах в форме территориального сегмента ЕРЗЛ. Таким образом, законодательно закреплен предел передачи полномочий оператора персональных данных в сфере ОМС. В соответствии с частью 2 статьи 91 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" органы управления территориальных фондов ОМС являются операторами информационных систем в сфере здравоохранения в части, касающейся персонифицированного учета в сфере ОМС (операторами информационных систем персональных данных).

СКФОМС, как оператор информационных систем персональных данных в сфере ОМС согласно части 1 статьи 19 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обязан принимать необходимые правовые, организационные и технические меры или обеспечивать их принятие для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных. В связи с изложенным СКФОМС не вправе разместить базу данных о застрахованных лицах, в какой-либо иной информационной системе, кроме ЕГИС ОМС, при этом вправе в режиме "on-lane", в том числе с использованием программных средств, предоставить медицинским организациям доступ к данным территориального сегмента ЕРЗЛ о действительности полиса ОМС и закрепленной за ним страховой компании. Доступ к указанным данным ЕРЗЛ может быть предоставлен медицинской организации при условии выполнения ею организационных и технических требований в сфере защиты персональных данных.

Кроме того, СКФОМС обращает Ваше внимание, что в целях защиты прав застрахованных лиц и обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи по ОМС на официальном сайте СКФОМС в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" создан раздел "Проверка полиса", обратившись к которому лицо, имеющее на руках полис ОМС или документ, удостоверяющий личность застрахованного лица, в режиме "on-lane" может проверить актуальность сведений о выданном застрахованному лицу полисе ОМС.

Директор

И.М. Скорик