Приложение. Типовая программа комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение

к приказу

от 7 марта 2013 г. N 82

Типовая программа
комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

I. Цель проверки: осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и выполнением обязательств согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

II. Тема проверки: соблюдение законодательства об ОМС страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края.

III. Ознакомление с материалами предыдущих проверок, проведенных СКФОМС и (или) контролирующими органами (организациями):

анализ отчетов страховой медицинской организации (далее - СМО);

анализ данных о численности застрахованных лиц СМО на территории Ставропольского края и динамике ее изменения;

рассмотрение иных документов, касающихся деятельности проверяемой СМО в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

IV. Общие положения, статус страховой медицинской организации:

обследование правоустанавливающих и учредительных документов СМО, изменений и дополнений к ним, лицензии на осуществление страховой деятельности, в которой предусмотрено право на осуществление ОМС;

анализ сведений о структурных подразделениях СМО;

рассмотрение документов, удостоверяющих полномочия представителей СМО, срока их действия;

проверка соблюдения СМО норм части 3 статьи 14 Закона N 326-ФЗ (отсутствие иной деятельности СМО, кроме деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию);

проверка соответствия документов СМО сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС субъекта Российской Федерации;

обследование штатного расписания СМО, иных документов по учету кадров.

V. Организация СМО договорной работы, обязательства:

анализ заключенного с СКФОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор) и дополнительных соглашений к договору;

анализ заключенных договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее соответственно - договор с МО, МО) и дополнительных соглашений к ним, в том числе обоснованность заключения договоров с МО, соответствие заключенных договоров с МО форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

проверка достоверности предоставленных СКФОМС сведений о заключенных договорах с МО;

выявление случаев отказа медицинским организациям в заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

VI. Организация ОМС, учет застрахованных лиц:

проверка организации работы по выдаче временных свидетельств и полисов ОМС застрахованным лицам, соблюдения порядка их выдачи (в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС), установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС);

проверка организации учета бланков временных свидетельств и полисов обязательного медицинского страхования;

проверка организации учета численности застрахованных лиц, динамика ее изменения;

проверка организации персонифицированного учета в электронной форме, соблюдения сроков передачи данных о застрахованных лицах в СКФОМС, достоверности сведений, внесенных СМО в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

проверка соблюдения сроков представления в СКФОМС сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, организации работы по представлению в СКФОМС данных о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, корректности и полноты указанных сведений;

проверка обеспечения защиты информации ограниченного доступа:

проверка организации обмена информацией конфиденциального характера между субъектами и участниками ОМС;

оценка обеспечения сохранности и конфиденциальности сведений на этапе сбора и обработки персональных данных застрахованных лиц, сведений об оказанной им медицинской помощи.

VII. Расчеты за медицинскую помощь, предоставленную по ОМС застрахованным лицам:

проверка организации учета поступающих в СМО средств ОМС, обследование договора об открытии и ведении банковского счета, документов банковского счета по учету средств ОМС, выполнение обязательств;

проверка соблюдения требования раздельного учета операций по добровольному и обязательному медицинскому страхованию;

анализ наличия остатков средств ОМС на дату начала и окончания проверяемого периода, а также на дату начала проведения проверки;

анализ наличия остатков средств сформированных резервов, не использованных на конец 2012 года, и осуществление их возврата в СКФОМС;

проверка своевременности, правильности представления СМО в СКФОМС заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь, направления целевых средств в МО;

проведение сплошным порядком ревизии платежных приходно-расходных документов и банковских выписок о состоянии счета по учету средств ОМС для расчетов по оплате медицинской помощи и методом выборочной проверки по оплате расходов на ведение дела по ОМС;

анализ формирования целевых средств на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из СКФОМС, средств, поступивших из МО или удержанных в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС, средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц;

анализ формирования собственных средств в сфере ОМС из источников, предусмотренных Законом N 326-ФЗ, в соответствии с требованиями, установленными договором;

проверка наличия раздельного учета собственных средств и целевых средств на оплату медицинской помощи;

анализ использования целевых средств, полученных в проверяемом периоде, и переходящих остатков целевых средств на оплату медицинской помощи на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае, по тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;

проверка соответствия произведенной оплаты медицинской помощи СМО стоимости оказанной медицинской помощи в представленных МО реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС);

проверка соблюдения требований об использовании полученных (в случае их предоставления) средств нормированного страхового запаса СКФОМС, согласно условиям договора;

проверка выполнения СМО условий договоров с МО в части соблюдения сроков перечисления целевых средств;

анализ соответствия данных, содержащихся в актах сверки расчетов между СКФОМС и СМО, данным бухгалтерского учета СМО;

проверка наличия актов сверки расчетов между СМО и МО на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также акта о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами по состоянию на конец финансового года;

анализ сложившейся дебиторской и кредиторской задолженности СМО по средствам ОМС, предназначенным для оплаты медицинской помощи на начало и конец проверяемого периода, наличие и обоснованность претензий МО к СМО;

проверка своевременности и полноты возврата остатка целевых средств в СКФОМС после завершения расчетов с МО за отчетный месяц;

проверка соблюдения сроков возврата (возмещения) СМО средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в бюджет СКФОМС и уплаты штрафных санкций по результатам проверок, ранее проведенных СКФОМС (при наличии);

оценка достоверности и своевременности данных, отраженных в отчетах о деятельности СМО в сфере ОМС и отчетов о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

VIII. Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС:

оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономического контроля (далее - МЭК) по результатам анализа объема проведения МЭК от числа принятых к оплате реестров счетов, соответствия реестров счетов установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС, выявления в реестрах счетов дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок), проведения ежеквартального мониторинга выполнения медицинскими организациями объемов медицинской помощи и уменьшения оплаты в случае их превышения;

оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) по результатам анализа соблюдения установленных Порядком требований к срокам и объемам МЭЭ, используемой методики ее проведения, квалификационным требованиям к специалисту-эксперту, осуществляющему МЭЭ, выявления в процессе МЭЭ дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком;

оценка деятельности СМО по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по результатам анализа объемов проведения ЭКМП от числа принятых к оплате счетов, выявленных в процессе ЭКМП дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком и Методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, утвержденной приказом СКФОМС от 21.03.2011 N 76, соблюдения установленных Порядком квалификационных требований к эксперту качества медицинской помощи, осуществляющему ЭКМП, в том числе его включение в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС по Ставропольскому краю;

проверка соблюдения требований к оформлению актов по результатам контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль), организации документооборота по МЭЭ и ЭКМП;

анализ соответствия установленным Порядком нормативам проведения МЭЭ и ЭКМП и согласованному плану проверок СМО медицинских организаций;

оценка достоверности сведений формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденной приказом ФОМС от 16.08.2011 N 145 по разделам контроля;

анализ наличия необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС;

проверка наличия не выявленных дефектов оказания медицинской помощи или необоснованного применения санкций;

проверка обоснованности применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

анализ наличия претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводимого СМО, анализ работы СМО с указанными претензиями.

IX. Организация деятельности СМО по защите прав застрахованных:

оценка деятельности СМО по работе с обращениями граждан;

оценка организации "горячей линии", активности и оперативности работы СМО по обращениям застрахованных лиц, поступивших по телефону "горячей линии";

оценка деятельности по организации работы представителей СМО в медицинских организациях, активность и результативность работы страховых представителей;

оценка деятельности СМО по проведению социологического мониторинга удовлетворенности населения доступностью, условиями, объемами и качеством медицинской помощи при осуществлении ОМС;

оценка деятельности СМО по информированию застрахованных лиц: соблюдение требований нормативных документов к информации, размещенной на собственном сайте СМО в сети "Интернет", стендах, плакатах и в других информационных материалах, активность, разнообразие форм и методов работы по информированию застрахованных лиц, в том числе количество выступлений в средствах массовой информации;

проверка деятельности по анализу проведенной работы СМО с обращениями граждан и принятых мер, направленных на предупреждение возникновения жалоб;

оценка достоверности сведений формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" по разделам защиты прав застрахованных;

анализ своевременности представления (не представления) в СКФОМС и достоверности отчетности о деятельности по защите прав застрахованных лиц, иной отчетности, установленной ФОМС;

оценка работы по досудебному урегулированию споров с МО по возмещению застрахованным лицам ущерба, деятельность по представлению интересов застрахованных лиц в суде, предъявление исков в интересах застрахованных лиц.

X. Организация и соблюдение порядка реализации мероприятий краевой программы "Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011 - 2012 годы", утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 04.04.2011 N 113-п (далее - Программа модернизации) по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации подростков):

анализ дополнительных соглашений к договорам с МО, включенными в перечень медицинских организаций, которым осуществляется оплата медицинской помощи в рамках Программы модернизации;

анализ организации предоставления в СКФОМС заявки на получение средств финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации, соблюдения СМО сроков предоставления данной заявки, ее обоснованность в соответствии с порядком, установленным приказом ФОМС от 22.02.2011 N 40 "Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами";

проверка исполнения СМО обязательства по обособленному отражению в бухгалтерском учете поступления и расходования средств в рамках Программы модернизации по источникам с ведением аналитического учета на субсчетах;

оценка организации оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках Программы модернизации, за счет средств бюджета ФОМС по дополнительным тарифам с соблюдением сроков оплаты (на основании банковских документов СМО и реестров счетов и счета на оплату медицинской помощи в рамках Программы модернизации);

проверка соответствия произведенной СМО оплаты медицинской помощи в рамках Программы модернизации стоимости оказанной медицинской помощи в представленных МО реестрах счетов и счете на оплату медицинской помощи в рамках Программы модернизации;

оценка проведения СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках Программы модернизации; исполнения СМО обязательства по отражению в актах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках Программы модернизации средств, не подлежащих оплате по Программе модернизации;

оценка организации обмена информацией об объемах оказанной медицинской помощи в рамках мероприятий Программы модернизации;

анализ сложившейся дебиторской и кредиторской задолженности СМО по средствам финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации;

проверка использования полученных средств финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации по целевому назначению;

проверка исполнения СМО обязательства по возврату в территориальный фонд средств бюджета ФОМС, не израсходованных на цели, указанные в заявке на их получение (в случае образования остатка указанных средств в результате прекращения или приостановления деятельности СМО);

проверка наличия в СМО отчетов МО об использовании средств на цели по реализации региональной Программы модернизации;

анализ своевременности представления (не представления) в СКФОМС отчетности об использовании средств финансового обеспечения реализации мероприятий Программы модернизации.

XI. Проверка использования средств резервов страховой медицинской организации, сформированных в соответствии с договором:

своевременность и полнота возврата в СКФОМС остатка средств страховых резервов, в том числе резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий, не использованных СМО.