Приложение. Методика оценки показателей деятельности страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края

Приложение

к Порядку расчета вознаграждения страховых

медицинских организаций за выполнение условий,

предусмотренных договором о финансовом обеспечении

обязательного медицинского страхования

Методика
оценки показателей деятельности страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края

N п/п

Показатель деятельности СМО согласно договору

Целевой показатель (ЦП), используемый для расчета, (единица измерения)

Исходные показатели, используемые для расчета значения целевого показателя *(1)

Формула расчета значения ЦП

Вес целевого показателя (баллов)

Критерий балльной оценки

Источник данных

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

Отсутствие в деятельности СМО фактов нарушений законодательства по ОМС и нарушений в использовании средств ОМС, своевременность предоставления СМО в установленном порядке отчетности в территориальный фонд

Нецелевое использование средств ОМС, установленное в результате контрольных мероприятий фондом или иными контролирующими органами (организациями), (%)

Сумма денежных средств, использованных не по целевому назначению (), рублей

Среднемесячная сумма целевых средств, определенная СМО по дифференцированным подушевым нормативам, за отчетный год (), рублей

до (-) *(2) 20

(-) 20 баллов - 0,10% и более; (-) 15 баллов - от 0,07% до 0,10%; (-) 10 баллов - менее 0,07%; 0 баллов - 0%

Акт(ы) проверки, иные документы, достоверно подтверждающие нарушение требований действующего законодательства и условий договора, выявленный факт нецелевого использования средств ОМС

Применение к СМО штрафных и иных санкций за нарушение условий договора, (%)

Сумма штрафных санкций и пеней, начисленная СМО по всем основаниям за нарушения договоров в сфере ОМС (), рублей

Среднемесячная сумма на ведение дела СМО за отчетный год (), рублей

до (-) 20

(-) 20 баллов - 1% и более; (-) 15 баллов - от 0,5% до 1%; (-) 10 баллов - менее 0,5%; 0 баллов - 0%

Акт(ы) проверки, иные документы, подтверждающие применение штрафных и иных санкций (пени) за нарушение договоров в сфере ОМС

Просрочка перечисления денежных средств в медицинскую организацию (МО), просрочка возврата целевых средств в фонд, (день)

Суммарное количество рабочих дней просрочки перечисления денежных средств в МО () и количество дней просрочки возврата целевых средств в фонд () за отчетный год

до (-) 20

(-) 20 баллов - 30 и более дней; (- 15) баллов - от 10 до 30 дней, (-) 10 баллов - менее 10 дней; 0 баллов - 0

Акт(ы) проверки, иные документы, достоверно подтверждающие просрочку перечисления денежных средств

Просрочка предоставления отчетности в фонд, (день)

Суммарное количество рабочих дней просрочки предоставления отчетности () за отчетный год

до (-) 20

(-) 20 баллов - 7 и более дней; (-) 15 баллов - от 4 до 7 дней; (-) 10 баллов - менее 4 дней; 0 баллов - 0

Просрочка возмещения использованных не по целевому назначению средств ОМС, перечисления штрафных санкций в фонд, (день)

Суммарное количество рабочих дней просрочки возмещения использованных не по целевому назначению средств ОМС, перечисления штрафных санкций () за отчетный год

до (-) 20

(-) 20 баллов - 7 и более дней; (-) 15 баллов - от 4 до 7 дней; (-) 10 баллов - менее 4 дней; 0 баллов - 0

2.

Возможность курьерской доставки полисов ОМС застрахованным лицам (ЗЛ) в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям граждан)

Обеспечение возможности курьерской доставки полисов ОМС застрахованным лицам

Количество пунктов выдачи полисов (ПВП), обеспечивающих курьерскую доставку полисов ОМС в отчетном году ()

Среднемесячное количество ЗЛ () в отчетном году (на 10 000 ЗЛ)

до 5

5 баллов - 0,25 и более; 3 балла - от 0,2 до 0,25; 1 балл - от 0,15 до 0,2; 0 баллов - менее 0,15

Пояснительная записка СМО к отчету N ПГ за отчетный год (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами)

Организация курьерской доставки полисов ОМС ЗЛ

Количество полисов ОМС, выданных курьерами () в отчетном году

Количество полисов ОМС, выданных ЗЛ () в отчетном году (на 10 000 выданных полисов)

до 5

5 баллов - 0,5 и более; 4 балла - от 0,4 до 0,5; 2 балла - от 0,3 до 0,4; 1 балл - от 0,2 до 0,3; 0 баллов - менее 0,2

Оперативность курьерской доставки полисов ОМС ЗЛ (количество дней)

Максимальный срок доставки полисов ОМС застрахованным лицам с даты получения полиса ОМС от фонда ()

до 3

3 балла - в течение дня; 2 балла - не позднее 3 дней; 1 балл - более 3, но не позднее 5 дней; 0 баллов - более 5 дней

3.

Возможность беспрепятственного доступа в страховую медицинскую организацию лиц с ограниченными возможностями

Обеспечение возможности беспрепятственного доступа в ПВП лиц с ограниченными возможностями, (%)

Количество ПВП, оборудованных пандусами () на конец отчетного года

Количество пунктов выдачи полисов СМО () на конец отчетного года

до 5

5 баллов - 100%; 4 балла - от 90% до 100%; 3 балла - от 80% до 90%; 2 балла - от 60% до 80%; 1 балл - от 50% до 70%; 0 баллов - менее 50%

Пояснительная записка СМО к отчету N ПГ за отчетный год (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами)

Обеспечение возможности вызова работника СМО для содействия в доступе в ПВП, (%)

Количество ПВП, оборудованных стационарной кнопкой вызова работника СМО () на конец отчетного года

Количество пунктов выдачи полисов СМО () на конец отчетного года

до (-3)

(-) 3 балла - менее 80%; (-) 2 балла - от 80% до 90%; (-) 1 балл - от 90% до 100%; 0 баллов - 100%

4.

Наличие представителей СМО в МО

Организация службы страховых представителей СМО в МО

Количество представителей (физических лиц) СМО в МО () на конец отчетного года

Среднемесячное количество ЗЛ () в отчетном году (на 10 000 ЗЛ)

до 5

5 баллов - 0,5 и более; 4 балла - от 0,4 до 0,5; 3 балла - от 0,3 до 0,4; 2 балла - от 0,2 до 0,3; 1 балл - от 0,1 до 0,2; 0 баллов - менее 0,1; (-) 20 баллов - отсутствие страховых представителей

Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( - таб. 8.3 гр. 6) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами)

Обеспечение возможности застрахованному лицу в оперативном получении помощи по реализации прав в сфере ОМС во всех МО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, (%)

Количество МО, в которых расположены представительства СМО () на конец отчетного года

Количество МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края () в отчетном году

до 5

5 баллов - 100%; 4 балла - от 90% до 100%; 3 балла - от 80% до 90%; 2 балла - от 60% до 80%; 1 балл - от 50 до 70%; 0 баллов - менее 50%

Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( - таб. 8.3 гр. 3), решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами)

5.

Возможность диалога с застрахованными лицами на сайте СМО (рубрика "вопрос-ответ")

Обеспечение возможности диалога с ЗЛ на сайте СМО, активность получения ими консультаций на сайте

Количество консультаций на сайте СМО в рубрике "вопрос-ответ" () за отчетный год

Среднемесячное количество ЗЛ () в отчетном году (на 10 000 ЗЛ)

до 3

3 балла - значение ЦП среднему показателю по краю; 2 балла -значение ЦП среднего показателя по краю менее чем на 30%; 1 балл - значение ЦП среднего показателя по краю менее чем на 50%; 0 баллов - значение ЦП среднего показателя по краю более чем на 50%; (-) 3 балла - отсутствие рубрики "вопрос-ответ"

Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( - таб. 1.1 стр. 1.2 гр. 8) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами) Для расчета среднего показателя по Ставропольскому краю используются сведения сводного отчета по форме N ПГ за отчетный год (таб. 1.1 стр. 1.2 гр. 9)

6.

Наличие круглосуточного многоканального телефона, обеспечивающего возможность обращений граждан в режиме ожидания ответа

Обеспечение возможности получения консультации по телефону и активность работы "горячей линии"

Количество звонков на телефон "горячей линии" СМО ()

Среднемесячное количество ЗЛ () в отчетном году (на 10 000 ЗЛ)

до 3

3 балла - значение ЦП среднему показателю по краю; 2 балла - значение ЦП среднего показателя по краю менее чем на 30%; 1 балл -значение ЦП среднего показателя по краю менее чем на 50%; 0 баллов - значение ЦП среднего показателя по краю более чем на 50%; (-) 3 балла - отсутствие многоканального телефона "горячей линии"

Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( - таб. 1.1 стр. 1.1 гр. 8) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами, в том числе наличие многоканального телефона "горячей линии") Для расчета среднего показателя по Ставропольскому краю используются сведения сводного отчета по форме N ПГ за отчетный год (таб. 1.1 стр. 1.1 гр. 9)

7.

Изменение структуры и количества поступающих жалоб, в том числе увеличение их количества в СМО при одновременном снижении в ТФОМС, наличие обоснованных жалоб на действия СМО

Отсутствие обоснованных жалоб ЗЛ на действия СМО

Наличие или отсутствие обоснованных жалоб ЗЛ на действия СМО ()

до 2

2 балла - отсутствие жалоб на действия СМО; (-) 10 баллов - наличие обоснованной жалобы на действия СМО

Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( - табл. 1.2 стр. 14 гр. 14) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами)

Снижение общего количества обоснованных жалоб в фонд по сравнению с предыдущим отчетным периодом

Количество обоснованных жалоб ЗЛ на действия СМО в фонд за отчетный () и предыдущий периоды () *(3)

1 балл - значение ЦП меньше 1

Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( и - таб. 1.2 стр. 1 гр. 12, за соответствующий отчетный период) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами)

8.

Доля средств, выделенных из НСЗ фонда в общем объеме финансирования СМО

Кратность обращений СМО в фонд за получением целевых средств из НСЗ

Количество обращений СМО в фонд о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств в отчетном году ()

Количество календарных месяцев в отчетном году

до (-) 8

(-) 8 баллов - 0,33 и более; (-) 4 балла - от 0,25 до 0,33; (-) 2 балла - менее 0,25; 0 баллов - 0

Документы, подтверждающие факт обращения СМО за получением средств НСЗ фонда

Сумма недостающих для оплаты медицинской помощи средств, выделенных СМО из НСЗ фонда, (процентов)

Сумма выделенных СМО в отчетном году средств из НСЗ фонда (), рублей

Среднемесячная сумма целевых средств, определенная СМО по дифференцированным подушевым нормативам, за отчетный год (), рублей

до (-) 10

(-) 10 баллов - 10% и более; (-) 8 баллов - от 5% до 10%; (-) 5 баллов - менее 5%; 0 баллов - 0%

Документы, подтверждающие факт выделения СМО средств из НСЗ фонда

9.

Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке

Доля обоснованных претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, (%)

Количество удовлетворенных СМО в досудебном порядке обоснованных претензий ЗЛ, поступивших в отчетном году или в предшествующем отчетному периоде, срок рассмотрения которых истек в отчетном году ()

Количество рассмотренных СМО в досудебном порядке претензий ЗЛ, поступивших в отчетном году или в предшествующем отчетному периоде, срок рассмотрения которых истек в отчетном году ()

до 2

2 балла - 100%; 1 балл - от 75% до 100%; 0 баллов - менее 75%

Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( - табл. 2.1 стр. 2 гр. 4, - табл. 2.1 стр. 2 гр. 3) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами)

Доля исков удовлетворенных в судебном порядке, (%)

Количество удовлетворенных в отчетном году исков в интересах ЗЛ, инициированных СМО ()

Количество рассмотренных в отчетном году в судебном порядке исков в интересах ЗЛ, инициированных СМО ()

до 4

4 балла - 100%; 3 балла - от 75% до 100%; 0 баллов - менее 75%

Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( - табл. 2.2 стр. 3 гр. 7, - табл. 2.2 стр. 3 гр. 5) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами)

10.

Доля медико-экономических экспертиз (МЭЭ) от числа страховых случаев

Выполнение норматива объемов плановой МЭЭ (по всем видам и условиям оказания медицинской помощи по ОМС), (%)

Количество плановых МЭЭ по каждому виду и условиям оказания медицинской помощи () в отчетном году

Количество принятых СМО к оплате счетов по каждому виду и условиям оказания медицинской помощи () в отчетном году

до 20

5 баллов - выполнение установленного ФОМС норматива по каждому виду и условиям оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарозамещающая, стационарная, скорая медицинская помощь *(4)) (-) 5 баллов - невыполнение установленного ФОМС норматива по каждому виду каждому виду и условиям оказания медицинской помощи

Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( - табл. 3.3 стр. 2 гр. 3-5, - табл. 3.1 стр. 4 гр. 3-5) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами) Норматив установлен приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230

11.

Доля экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) от числа страховых случаев

Выполнение норматива объемов плановой ЭКМП (по всем видам и условиям оказания медицинской помощи по ОМС), (%)

Количество плановых ЭКМП по каждому виду и условиям оказания медицинской помощи () в отчетном году

Количество принятых СМО к оплате счетов по каждому виду и условиям оказания медицинской помощи () в отчетном году

до 20

5 баллов - выполнение установленного ФОМС норматива по каждому виду и условиям оказания медицинской помощи (-) 5 баллов - невыполнение установленного ФОМС норматива по каждому виду каждому виду и условиям оказания медицинской помощи

Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( - табл. 3.6 стр. 2 гр. 3-5, - табл. 3.1 стр. 4 гр. 3-5) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами) Норматив установлен приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230

12.

Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных экспертиз

Наращивание доли ЭКМП в общем объеме проведенных СМО плановых и целевых экспертиз, (%)

Количество ЭКМП, проведенных СМО ( ) в отчетном году

Количество проведенных СМО МЭЭ () и ЭКМП в отчетном году

до 2

2 балла - 50% и более; 1 балл - от 35% до 50%; 0 баллов - менее 35%

Сведения от СМО за отчетный год, предоставляемые по форме согласно приложению 2 к приказу ФОМС от 26.11.2011 N 243 ( - стр. 05, - стр. 03) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами)

13.

Доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи

Эффективность контроля качества медицинской помощи, проводимого СМО, (%)

Количество выявленных СМО страховых случаев, содержащих нарушения при проведении плановой и целевой ЭКМП () в отчетном году

Количество подвергнутых плановой и целевой ЭКМП случаев оказания медицинской помощи () в отчетном году

до 5

5 баллов - значение ЦП среднему показателю по краю; 4 балла - значение ЦП среднего показателя по краю менее чем на 20%; 3 балла - значение ЦП среднего показателя по краю более чем на 20%, но мене чем на 30% 0 баллов - значение ЦП среднего показателя по краю более чем на 30%

Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( - сумма строк табл. 3.6 стр. 2.1 гр. 6 и табл. 3.7, стр. 2.1 гр. 6, - сумма строк таб. 3.6 стр. 2 гр. 6 и таб. 3.7 стр. 2 гр. 6) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами) Для расчета среднего показателя по Ставропольскому краю используются сведения сводного отчета по форме N ПГ за отчетный год (сумма строк табл. 3.6 стр. 2.1 гр. 11 и табл. 3.7, стр. 2.1 гр. 11; сумма строк таб. 3.6 стр. 2 гр. 11 и таб. 3.7 стр. 2 гр. 11)

14.

Доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз

Наращивание доли тематических экспертиз (МЭЭ и ЭКМП) от общего числа плановых МЭЭ и ЭКМП, проведенных СМО, (%)

Количество тематических МЭЭ и ЭКМП, проведенных СМО () в отчетном году

Количество плановых МЭЭ и ЭКМП, проведенных СМО () в отчетном году

до 5

5 баллов - 20% и более; 4 балла - от 15% до 20%; 3 балла - от 10% до 15%; 1 балл - от 5% до 10%; 0 баллов - менее 5%

Сведения от СМО за отчетный год, предоставляемые по форме согласно приложению 2 к приказу ФОМС от 26.11.2011 N 243 ( - стр. 07) Отчет по форме N ПГ за отчетный год ( - сумма табл. 3.3 стр.2 гр. 6 и табл. 3.6 стр. 2 гр. 6) (значение исходных показателей подтверждается актом (ами) проверки, иными документами)

*(1) В случае отсутствия данных о величине исходного показателя или одного из исходных показателей, используемого для расчета значения целевого показателя, в соответствующую формулу расчета значения целевого показателя включается нулевое значение отсутствующего исходного показателя. При полученном или фактически сложившемся нулевом значении целевого показателя для определения итогового количества баллов по соответствующему целевому показателю принимается значение ноль баллов.

*(2) Здесь и далее знаком минус в круглых скобках, "(-)", обозначается целевой показатель (вес целевого показателя), имеющий отрицательное значение, т.е. уменьшающий итоговое количество баллов на указанную величину.

*(3) Если значение исходного показателя равно нулю, расчет значения целевого показателя "Снижение общего количества обоснованных жалоб в фонд по сравнению с предыдущим отчетным периодом" не производится.

*(4) Оценивается после внесения соответствующих изменений в приказ ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"