Приложение 8. Форма Направления для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 8

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. N 01-05/1347

Форма

Направление
для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

N____________________        от "___"_______________ 20___ г.

______________________________________________________________

       (Ф.И.О пациента, направляемого для проведения ЭКО)

__________________ (шифр пациента)		___________________ (дата рождения)		_________________ (возраст пациента)

________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

____________________________ (полис ОМС)

_____________________________ (СНИЛС)

_______________________________________________________________

              (адрес регистрации / места жительства)

_______________________________________________________________

                   (код диагноза по МКБ-10)

________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации, проводящей ЭКО)

______________________Министерство здравоохранения Ставропольского края,________________________________________________________________

      (наименование органа исполнительной власти субъекта

          Российской Федерации в сфере здравоохранения,

                 выдавшего направление на ЭКО)

________________________________________________________________

            (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

__________________________ (Ф.И.О должностного лица)

М.П.

____________________________ (должность)