Приложение 6. Форма Выписки-направления на лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 6

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. N 01-05/1347

Форма

Выписка-направление
на лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

Выписка из амбулаторной карты пациентки N
Женская консультация N
Город_________________

Адрес медицинской организации:

Телефон:

E-mail:

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Телефон:

E-mail:

Место работы:

Пациентка (Ф.И.О.)________________ направляется для (выбрать нужное):

1. Проведения программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

2. Консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС.

Жалобы: на отсутствие беременности в течение (указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения пациентки по бесплодию в данной ж/к).

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты (отрицает).

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания во время половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция:

Контрацепция (да, нет) и методы контрацепции:

Брак (какой по счету, с какого возраста в настоящем браке):

Репродуктивная функция: Б-, А-, Р-, В-.

Год	Беременность	Особенности течения, исход беременности

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год	Операция, показания	Объем операции

Гистеросальпингография (дата обследования, результат):

Попытки ЭКО и ПЭ: дата проведения, название медицинской организации и результат (указать, проводилось с техникой ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку - или без нее).

Данные обследования:

1. Исследование на инфекции:

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	Иммуноферментный анализ (ИФА)	Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)	Реакция Вассермана
ВИЧ
сифилис
гепатит В
гепатит С

2. Группа крови резус-фактор (дата анализа):

3. Клинический анализ крови (дата анализа):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
гемоглобин
эритроциты
цветной показатель
гематокрит
ретикулоциты
тромбоциты
СОЭ
лейкоциты
базофилы
эозинофилы
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты

4. Общий анализ мочи (дата анализа):

5. Биохимический анализ крови (дата анализа):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
ACT
АЛТ
ГГТ
ЛДГ

6. Коагулограмма (дата анализа):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (чувствительное к ВА)
АПТВ (каолин)
фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III

7. Гормональное обследование (дата анализа):

Гормоны	Показатели	Норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
кортизол
тестостерон
СТГ
Т3
Т4
ТТГ
АМГ
прогестерон (21-й день м.ц)

8. ПЦР анализ на заболевания, передающиеся половым путем (дата анализа):

Инфекция	Результат
Ureaplasma urealyticum	(не) обнаружена
Chlamydia trachomatis	(не) обнаружена
Mycoplasma genitalium	(не) обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	(не) обнаружена
ВПГ 1 и 2 типа	(не) обнаружена
ЦМВИ	(не) обнаружена

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА (дата анализа):

Инфекции	Ig M	IgG, единицы измерения
ЦМВИ
ВПГ 1 и 2 типа
краснуха
токсоплазмоз

10. Мазок на флору (дата анализа):

	U	С
лейкоциты
плоский эпителий
гонококки Нейссера
трихомонады
флора

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

12. Мазок на онкоцитологию (дата исследования):

13. Мазки на туберкулез (дата исследования):

14. Кольпоскопия (дата исследования):

15. УЗИ органов малого таза на 5-7 день менструального цикла с подробным описанием (дата исследования):

16. УЗИ молочных желез (дата исследования):

17. УЗИ щитовидной железы (дата исследования):

18. ФЛГ (дата исследования):

19. ЭКГ (дата исследования):

20. Консультация терапевта (дата):

21. Консультация эндокринолога (дата):

22. Консультация врача-генетика (для пациенток старше 35 лет):

Муж (партнер женщины): Ф.И.О., возраст, брак (какой по счету):

1. Исследование на инфекции:

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	Иммуноферментный анализ (ИФА)	Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)	Реакция Вассермана
ВИЧ
сифилис
гепатит В
гепатит С

2. ПЦР анализ на заболевания, передающиеся половым путем (дата анализа):

Инфекция	результат
Ureaplasma urealyticum	(не) обнаружена
Chlamydia trachomatis	(не) обнаружена
Mycoplasma genitalium	(не) обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	(не) обнаружена
ВПГ 1 и 2 типа	(не) обнаружена
ЦМВИ	(не) обнаружена

3. Спермограмма (дата исследования):

Параметры	Норма ВОЗ			Параметры		Норма ВОЗ
Воздержание	3-7 дней			кол-во сперматозоидов в 1 мл		>20 млн/мл
Время разжижения	<60 мин			кол-во сперматозоид в эякуляте		>40 млн/мл
Объем эякулята	2-4 мл			подвижных		> 50%
Вязкость	N			из них: быстрых регрессивных "а"		>25%
Цвет	серо-молоч.			средних "в"
PH	7,2-7,8			медленных "с"
Агглютинация	нет			неподвижных		<50%
Лейкоциты	<1 млн/мл			средняя прогрессивная скорость сперматозоид, "а"
Спермацитограмма:
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ>30%)		13	Сперматозоиды с патологической морфологией
					головки		42
сперматиды
					шейки		1
Особенности:					хвоста		2
					смешанного типа		42

Заключение (анализ спермограммы):

4. Консультация уролога-андролога (заключение):

Диагноз:

Лечаший врач: (Ф.И.О., подпись) ____________________________________

Заведующий отделением: (Ф.И.О., подпись) ___________________________

Заведующий женской консультацией: (Ф.И.О., подпись) _________________

Главный специалист М3 СК: Лысенко А.А. (подпись) ____________________

Печать лечебного учреждения

Дата "___"______________ 20___ г.