Приложение 6. Акт врачебной экспертизы летального исхода ребенка

Приложение 6

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 17 июня 2011 г. N 01-05/420

Акт
врачебной экспертизы летального исхода ребенка

1. Ф.И.О._________________________________________________

2. Дата рождения, возраст___________________________________

3. Пол____________________________________________________

4. Место жительства________________________________________

5. Учреждение здравоохранения_______________________________

_________________________________________________________

6. Дата поступления_______срок беременности (для матери)________

7. Отделение_______________________________________________

8. Представлена медицинская документация_____________________

9. Дата смерти ребенка______________________________________

10. Срок пребывания в учреждении здравоохранения______________

11. Направлен: а) скорой помощью; б) участковым педиатром; в) переведен из другого учреждения; г) без направления.

12. Предшествующая госпитализация:

а) с ____________ по _________________

б) находился в учреждении здравоохранения_____________________

в) с диагнозом______________________________________________

__________________________________________________________

13. Диагноз направившего учреждения:__________________________

__________________________________________________________

14. Диагноз при поступлении:__________________________________

__________________________________________________________

15. Заключительный клинический диагноз в стационаре (где умер ребенок)

а) установлен своевременно;

б) несвоевременно после поступления (указать причину)___________

_________________________________________________________

в) основное заболевание (код по МКБ-Х):

__________________________________________________________

г) конкурирующее заболевание (код по МКБ-Х):

__________________________________________________________

д) сопутствующее заболевание (код по МКБ-Х):

___________________________________________________________

е) фоновое заболевание (код по МКБ-Х):

___________________________________________________________

ж) осложнения заболевания (код по МКБ-Х):

___________________________________________________________

з) непосредственная причина смерти:

___________________________________________________________

16. Лечащий врач____________________________________________

17. Протокол вскрытия N______________________________________

18. Патологоанатомическое отделение__________________________

19. Вскрытие не проводилось - указать причину:___________________

___________________________________________________________

20. Патологоанатомический диагноз:

а) основное заболевание (код по МКБ-Х):

___________________________________________________________

б) конкурирующее заболевание (код по МКБ-Х):

___________________________________________________________

в) сопутствующее заболевание (код по МКБ-Х):

___________________________________________________________

г) фоновое заболевание (код по МКБ-Х):

___________________________________________________________

д) осложнения (код по МКБ-Х):

___________________________________________________________

е) непосредственная причина смерти:

___________________________________________________________

Догоспитальный этап (матери, ребенка)

1. Ф.И.О.____________________________________________________

2. Возраст__________________________________________________

3. Пол ребенка_______________________________________________

4. Место жительства__________________________________________

5. В какой поликлинике наблюдался(ась)_________________________

6. Наблюдался(ась) на участке с__по__, общая длительность наблюдения

7. Профилактические прививки проводились:

а) своевременно;

б) по индивидуальному календарю (указать причины):______________

_________________________________________________________

в) не привит (причина)________________________________________

8. Сведения из индивидуальной карты беременной (обменной карты):

порядковый номер беременности______, исход предыдущих беременностей______

__________________________________________________________

срок беременности при постановке на учет_____заболевания матери:

экстрагенитальная патология (дата установления, полный диагноз, обострение во время беременности)________________________________

заболевания и осложнения во время беременности (дата установления, полный диагноз, срок беременности, проведенное лечение)________________________________________________________

___________________________________________________________

9. Состояние ребенка при поступлении на участок, клинический диагноз, группа здоровья и группа риска при первом врачебном патронаже, правильность составленного плана наблюдения за ребенком

___________________________________________________________

10. Нервно-психическое и физическое развитие ребенка в динамике

___________________________________________________________

11. Обратились к участковому врачу:

своевременно;

несвоевременно.

12. Параклиническое обследование:

своевременное;

несвоевременное;

в соответствии со стандартами медицинской помощи;

не соответствует стандартам медицинской помощи

___________________________________________________________

обследование не проводилось (указать причины)

___________________________________________________________

13. Оказана медицинская помощь амбулаторно:

а) своевременно;

б) несвоевременно (указать причину):___________________________

__________________________________________________________

в) в соответствии со стандартами медицинской помощи;

г) не в соответствии со стандартами медицинской помощи (указать причину)

___________________________________________________________

14. Скорая (неотложная) помощь:

а) прибытие:

своевременно; несвоевременно (указать причину)_________________

__________________________________________________________

б) объем лечебных мероприятий:

в соответствии со стандартами медицинской помощи;

не в соответствии со стандартами медицинской помощи (указать причину)________________________________________________________

___________________________________________________________

15. Дефекты организационные

в наблюдении за беременной__________________________________

в наблюдении за новорожденным_______________________________

отсутствие преемственности___________________________________

отказ специалиста от оказания помощи__________________________

недостаточная квалификация врача, фельдшера__________________

некачественные патронажи____________________________________

отсутствие врача, фельдшера на участке________________________

отсутствие медикаментов, аппаратуры___________________________

16. Дефекты тактические:

позднее направление в ЦРБ___________________________________

отсутствие обращения по санавиации___________________________

отсутствие обращения в реанимационно-консультативный центр (далее - РКЦ___________________________________________________

позднее обращение в РКЦ____________________________________

несвоевременная госпитализация______________________________

поздний осмотр реаниматолога________________________________

несвоевременный перевод в специализированное отделение/учреждение __________________________________________

17. Дефекты лечебно-диагностические, диагностические:

а) диагностические:

в формулировке диагноза_____________________________________

не диагностирован ведущий синдром____________________________

не диагностированы осложнения_______________________________

не диагностированы сопутствующие заболевания_________________

расхождение клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского)

диагнозов__________________________________________________

недостаточно собран анамнез__________________________________

б) недостаточное и несвоевременное обследование:

лабораторное_______________________________________________

инструментальное____________________________________________

консультации специалистов____________________________________

неправильная трактовка результатов обследования_______________

избыточное обследование_____________________________________

в) недостатки терапии:

реанимации и интенсивной терапии_____________________________

антибактериальная терапия____________________________________

инфузионная терапия_________________________________________

ИВЛ_______________________________________________________

симптоматическая____________________________________________

полипрагмазия_______________________________________________

своевременность оперативного вмешательства и его дефекты______

_________________________________________________________

г) адекватность диагностики и лечения

недооценка тяжести состояния________________________________

адекватность интенсивной терапии_____________________________

избыточная терапия_________________________________________

ятрогенные осложнения______________________________________

18. Прочие дефекты:

социально неблагополучная семья______________________________

некачественный уход за ребенком______________________________

позднее обращение за медицинской помощью____________________

отказ родителей от госпитализации_____________________________

оформление документов______________________________________

19. Рекомендации по устранению выявленных недостатков:

___________________________________________________________

20. Заключение о причинах смерти:

несвоевременное обращение за медицинской помощью

поздняя госпитализация

неблагоприятный преморбидный фон, социальные условия

ошибки в диагностике и лечении по месту жительства

особенности течения заболевания (терминальные стадии хронических заболеваний, тяжелая сопутствующая патология, некурабельность)

ятрогенные осложнения

другие

21. Вывод:

Смерть ребенка предотвратима

Смерть условно предотвратима

Смерть не предотвратима

Госпитальный этап (матери, ребенка)

1. Состояние при поступлении: удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; агональное.

2. Параклиническое обследование:

своевременное;

несвоевременное;

в соответствии со стандартами медицинской помощи;

не соответствует стандартам медицинской помощи

___________________________________________________________

обследование не проводилось (указать причину)

___________________________________________________________

3. Оперативные вмешательства:________________________________

__________________________________________________________

3.1. Экстренное; плановое.

3.2. Однократное

повторные:__________________________________________________

___________________________________________________________

3.3. Своевременное; несвоевременное (указать причины)

___________________________________________________________

3.4. Операция показана; не показана.

4. Диагноз до операции:_______________________________________

___________________________________________________________

5. Диагноз после операции:____________________________________

__________________________________________________________

6. Осложнения операционные:_________________________________

__________________________________________________________

7. Послеоперационные осложнения:

1) ранние___________________________________________________

___________________________________________________________

2) поздние__________________________________________________

___________________________________________________________

8. Анестезия: не проводилась

проводилась________________________________________________

___________________________________________________________

общая; местная;

осложнения: нет; да (какие)____________________________________

__________________________________________________________

9. Переливание крови: не проводилось; проводилось (общий объем)

___________________________________________________________

9.1. Показания: а) есть; б) нет.

9.2. Переливание крови проводилось: 1) своевременно; 2) несвоевременно.

9.3. Осложнения: нет; есть (какие)______________________________

__________________________________________________________

10. Осложнения инъекций и пункций_____________________________

__________________________________________________________

11. Медикаментозное лечение: своевременное; несвоевременное;

в соответствии со стандартами медицинской помощи;

не в соответствии со стандартами медицинской помощи не в полном объеме

(указать причину)____________________________________________

__________________________________________________________

12. Проведение реанимационных мероприятий:

___________________________________________________________

12.1. Если речь идет о новорожденном ребенке:

присутствие на родах: педиатра, акушера-гинеколога, неонатолога, акушерки, анестезиолога-реаниматолога;

объем выполнения первичной реанимационной помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.06.2010 N 409н "Об утверждении порядка оказания неонатологической помощи";

12.2. Не проводились (указать причину)__________________________

__________________________________________________________

проводились (указать объем)___________________________________

___________________________________________________________

12.3. Осложнения реанимационных мероприятий: нет;

есть (указать какие)___________________________________________

___________________________________________________________

13. Совпадение клинического и патолого-анатомического диагнозов: да; нет.

14. Диагнозы не совпали: по основному заболеванию; по осложнениям; по конкурирующему заболеванию; по сопутствующему заболеванию.

15. Категории расхождения: I; II; III.

16. Причины расхождения диагнозов:

объективные трудности (кратковременное пребывание); недообследование; недоучет клинических данных; недоучет анамнеза; недоучет лабораторных и рентгенологических данных; переоценка лабораторных и R-данных; переоценка диагноза консультанта; неправильное оформление и построение диагноза; прочие

___________________________________________________________

17. Ятрогенная патология: нет; есть (характер)____________________

___________________________________________________________

18. Наличие консилиума специалистов - дата, кратность проведения_

__________________________________________________________

Было ли обращение за помощью к краевым специалистам (указать дату и Ф.И.О. специалиста, наименование учреждения здравоохранения__

___________________________________________________________

Находился на дистанционном наблюдении реанимационно-консультативного центра ГБУЗ ДККБ, МУЗ "Ессентукская центральная городская больница"

нет (указать причину)_________________________________________

__________________________________________________________

да (указать период наблюдения, кратность консультаций, заключение, рекомендации по ведению, выполнение этих рекомендаций)

___________________________________________________________

19. Дефекты организационные: