Приложение 1. Методические рекомендации "Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников Ставропольского края"

Приложение 1

к приказу Управления Федеральной

службы по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека

по Ставропольскому краю и

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 5 декабря 2013 г. г. N 12-03/693 N 01-05/1535

Методические рекомендации
"Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников Ставропольского края"*

1. Вступление

Аспекты предупреждения профессионального инфицирования медицинских работников в настоящий период отражены в ряде действующих нормативных и методических документах, а именно СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции", СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней", СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами", методические рекомендации МЗСР РФ от 06.08.2007 N 5961-РХ "Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте", которые в той или иной степени регламентируют требования и подходы к организации и проведению профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами медицинских работников, что требует дополнительного анализа и пояснений при практической деятельности в данном направлении.

2. Область применения

Данные методические рекомендации разработаны в соответствии с действующими федеральными нормативными и методическими документами и содержат сведения по организации работы при защите медицинского персонала от заражения вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С в Ставропольском крае. Рекомендации предназначены для специалистов, осуществляющих медицинскую деятельность, студентов высших и средних учебных заведений медицинского профиля.

3. Употребляемые термины и сокращения

ПБА - патогенные биологические агенты - патогенные для человека микроорганизмы (вирусы и др.) и материал, подозрительный на их содержание (включая кровь и другие биологические жидкости организма человека).

ПББ - правила биологической безопасности - система медико-биологических, организационных и инженерно-технических мероприятий, направленных на защиту медицинского персонала от воздействия (ПБА).

БА - биологическая авария - нештатная ситуация при которой создается реальная или потенциальная возможность заражения медицинского персонала.

СИЗ - средства индивидуальной защиты.

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.

ВИЧ-инфекция - заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека.

ИФА - иммуноферментный анализ.

ИБ - иммунный блот.

АРВП - антиретровирусные препараты.

АРВТ - антиретровирусная терапия.

ВААРТ- высокоактивная антиретровирусная терапия.

НИОТ - нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

МО - медицинские организации.

4. Введение

Биологическая авария, при которой медицинский работник вступает в непосредственный контакт с кровью (или её компонентами) пациента, создаёт условия для передачи многих гемоконтактных инфекций. При случайном уколе загрязнённой иглой вероятность заражения гепатитом В составляет, в среднем, 10%; гепатитом С - 0,75%, а ВИЧ-инфекцией - 0,23%.

Постоянное увеличение количества ВИЧ-инфицированных и зараженных вирусами гемоконтактных гепатитов среди населения, ведет к росту риска заражения медицинского персонала при БА. В сложившейся ситуации особое внимание необходимо уделить учёту и регистрации БА, готовности медицинских работников к проведению мероприятий по предотвращению профессионального заражения в МО.

В настоящее время МО уделяют недостаточное внимание регистрации случаев БА и организации проведения всего комплекса противоэпидемических мероприятий, препятствующих профессиональному заражению гемоконтактными инфекциями.

На протяжении последних 4-лет в крае отмечается тенденция ежегодного снижения зарегистрированных в МО БА. Количество зарегистрированных БА в 2012 г. по отношению к 2009 г. Так в 2012 году в МО было зарегистрировано 83 БА, против 124 в 2011 году, 128 в 2010-ом и 151 в 2009 году. В МО Кировского, Туркменского и Степновского районов БА не регистрируются на протяжении последних 4 -х лет. Вместе с тем, эта ситуация не соответствует реальной действительности. По расчетным данным фактическое количество БА в крае за 2012 год должно было составить не менее 27,5 тысяч случаев, а зарегистрированные 83 случая составили только 0,3% всех произошедших БА. Этот вывод сделан исходя из 11 зарегистрированных БА с участием ВИЧ-инфицированных пациентов и того, что заражённых вирусом у нас в 2500 раз меньше численности всего населения.

О недостатках в регистрации БА в 2012 году косвенно свидетельствует и целый ряд других данных. Так, БА с повреждениями целостности кожи и слизистых оболочек отмечались в 65% всех случаев (54 из 83), а на БА с контактом кожных покровов с кровью (или иными биологическими жидкостями) пациентов пришлось только 35% всех случаев. Почти двукратное превышение БА с травмами (наиболее опасными) над БА с контактами покровов говорит, скорее всего, о недостаточности внимания к последним. На инструменте, которым была нанесена травма медицинскому работнику, кровь пациента была заметна в 81% всех случаев травм. Столь высокий процент случаев, с заметной кровью пациента, заставляет предполагать выборочную регистрацию аварий, преимущественно с высоким риском заражения (лишь при серьёзных ранениях).

Кроме этого, в 2012 году, впервые за все годы наблюдения, количество врачей, попавших в ситуацию БА, превысило количество средних медицинских работников оказавшихся в этой экстремальной ситуации - 34 против 32, что может означать снижение настороженности и внимания средних медицинских работников к обеспечению собственной безопасности.

Наибольшее количество аварийных ситуаций в 2012 году, как и в предыдущие годы, произошло в операционных - 34 случая (41%) и в отделениях ИТАР - 14 случаев (17%). Значение процедурных и перевязочных кабинетов, как мест регистрации БА, в 2012 году снизилось в два раза - с 26 до 13% (11 случаев из 83 в 2012 году, против 32 случаев из 124 в 2011 году).

На фоне всех отмечаемых недостатков в регистрации БА вероятность заражения медицинских работников Ставропольского края в этих ситуациях увеличивается ежегодно. За 2012 год положительный серологический статус пациента, как возможного источника заражения медицинского персонала, на гепатит В отмечен в 3 случаях БА (3,6%), на гепатит С в 29 случаях (34,9%) и на ВИЧ-инфекцию в 11 случаях (13,3%). Для сравнения: в 2010 году только один пациент с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции был возможным источником заражения медицинского персонала при БА, в 2011 году таких пациентов было уже 5, а в 2012 году, как отмечено выше, 11 ВИЧ-инфицированных пациентов.

БА с участием ВИЧ-инфицированных пациентов в 2012 году были зарегистрированы в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения Ставропольского края: "Георгиевская ЦРБ" (2 случая), "Советская ЦРБ", "Нефтекумская ЦРБ", "Александровская ЦРБ", "Будённовская ЦРБ", "Новоалександровская ЦРБ", "Краевой центр специализированных видов медицинской помощи N 1" г. Буденновск, в муниципальных учреждениях здравоохранения: "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя", "2-я городская клиническая больница " г. Ставрополь, "Родильный дом г. Пятигорска". Постконтактная химиопрофилактика заражения ВИЧ-инфекцией проводилась 8 медицинским работникам, у трёх не проводилась, в том числе одному - в связи с низким риском заражения и у двух - в связи с поздней регистрацией БА.

Установлено, что в 2012 году в двух случаях БА из 83 медицинские работники, оказавшиеся в ситуации БА, не использовали средства индивидуальной защиты.

В МО 17 административных территорий Ставропольского края в 2012 году отсутствовали антиретровирусные препараты для химиопрофилактики профессионального заражения.

5. Организационные мероприятия

В целях профилактики профессионального заражения медицинских работников гемоконтактными инфекциями администрация МО обеспечивает безопасную организацию труда, включая:

устройство и оборудование помещений в соответствии с требованиями санитарных норм и правил;

оптимальную рабочую нагрузку на персонал, соблюдение режима работы;

наличие средств индивидуальной защиты (очки, защитные экраны, перчатки, маски, защитная одежда) и качественных средств для гигиены рук;

внедрение современных безопасных технологий при проведении манипуляций, дезинфекции, стерилизации, утилизации медицинских инструментов (вакуумный забор венозной крови с помощью специальных пробирок - вакутейнеров, использование одноразового инструментария и расходных материалов, герметически закрывающихся пластиковых контейнеров для удаления медицинских отходов, установок для автоматической обработки изделий медицинского назначения и эндоскопического оборудования);

обучение медицинского персонала правилам биологической безопасности при работе с ПБА при приеме на работу (в рамках вводного инструктажа) и в дальнейшем в рамках периодического обучения 2 раза в год с последующей сдачей зачета;

наличие в МО антиретровирусных препаратов для проведения химиопрофилактики заражения ВИЧ при аварийной ситуации;

наличие аптечек для экстренной обработки пострадавшего при биологической аварии согласно приложению 1 к настоящим методическим рекомендациям.

Руководитель МО назначает приказом по учреждению ответственное лицо за работу по профилактике ВИЧ-инфекции из числа своих заместителей. Деятельность ответственного лица осуществляется в соответствии с "Положением об ответственном за работу по профилактике ВИЧ-инфекции в МО" согласно приложению 2 к настоящим методическим рекомендациям.

В МО, работающей с ПБА, приказом руководителя создается Комиссия по контролю за соблюдением правил биологической безопасности (далее - Комиссия), деятельность которой осуществляется в соответствии с "Положением о комиссии по контролю за соблюдением правил биологической безопасности" согласно приложению 3 к настоящим методическим рекомендациям.

Текущий контроль выполнения правил биологической безопасности в пределах структурных подразделений МО должны осуществлять их руководители, что должно быть внесено в их должностные обязанности.

Медицинский персонал допускается к работе с ПБА только после проведения инструктажа по соблюдению правил биологической безопасности.

Плановое обследование медицинских работников на ВИЧ-инфекцию и вирусные парентеральные гепатиты проводится в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции", СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней".

6. Вероятная степень риска профессионального заражения ВИЧ

Передача ВИЧ в условиях МО возможна при проведении инвазивных процедур: от пациента к медицинскому работнику; от медицинского работника к пациенту; от пациента к пациенту.

Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: кровь, сперма, влагалищные выделения, любые жидкости с примесью крови, синовиальная, цереброспинальная, плевральная, перикардиальная и амниотическая жидкости

Степень риска заражения ВИЧ зависит от таких факторов как:

стадии заболевания ВИЧ-инфицированного пациента. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то количество РНК и ДНК вируса в крови (или количество вирионов) больше и риск заражения выше;

получает ли ВИЧ-инфицированный антиретровирусную терапию (если получает, то риск заражения ниже);

наличия у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (у таких пациентов антиретровирусная терапия может быть не эффективна), в этом случае риск заражения выше;

степени контаминации заразным материалом инструмента (укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции);

степени нарушения целостности кожных покровов и слизистых при травмировании медицинского работника;

обработки раневой поверхности (немедленное смывание биологической жидкости водой и обработка антисептическим раствором снижают риск заражения);

своевременного проведения медицинскому работнику химиопрофилактики антиретровирусными препаратами (АРВТ препятствует инфицированию ВИЧ).

Реальная опасность инфицирования медицинского работника возникает при загрязнении кожи и слизистых биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором), при травмировании их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и т.д.).

Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой на медицинском инструменте крови, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене, артерии или в организме пациента.

В среднем риск заражения при проникновении крови от ВИЧ-инфицированного пациента через поврежденную кожу составляет 0,3 процента. При поверхностных повреждениях кожи риск инфицирования уменьшается до 0,1 процента и зависит от объема крови и количества вируса в крови.

Обработка раневой поверхности и своевременное проведение пострадавшему химиопрофилактики АРВП снижает вероятность инфицирования ВИЧ.

7. Общие правила профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией, выполняемые медицинским персоналом

При оказании медицинской помощи каждый пациент рассматривается как потенциально инфицированный ВИЧ.

Для профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинским работникам необходимо соблюдать следующие правила:

при выполнении любых рабочих манипуляций медицинский работник должен быть одет в медицинскую одежду (пижаму, костюм, халат) с предпочтением одежды с длинными рукавами, шапочку, а при необходимости использовать одноразовую маску, очки или защитный щиток;

перед началом работы необходимо убедиться в наличии аварийной аптечки;

все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или другими биологическими жидкостями, проводить в медицинских перчатках (при необходимости в двойных);

перчатки перед использованием необходимо проверить на целостность воздухом, а после работы поместить в дезинфицирующий раствор;

снятые перчатки повторно не использовать (после снятия перчаток руки моются с мылом и обрабатываются 70% спиртом или любым другим средством для дезинфекции кожных покровов);

во избежание риска микротравматизма не использовать жесткие щетки для мытья рук;

для мытья инструментов использовать прочные технические перчатки;

медицинские работники всех служб МО должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы);

при открытии бутылок, флаконов, пробирок с кровью или сывороткой следует избегать повреждений стекла для исключения порезов перчаток и рук;

использовать безопасные медицинские устройства с инженерной защитой от травм (саморазрушающиеся и самоблокирующиеся шприцы, вакутейнеры и моноветы для забора крови, скальпели с защитным экраном и т.д.);

исключить опасные манипуляции (надевание колпачка на иглу после инъекции, разборку шприцев);

отделять иглу от шприца только безопасными методами (с помощью иглоотсекателя, иглосъемника, иглодеструктора);

использовать для сбора острых медицинских отходов только непрокалываемые (безопасные) контейнеры;

не переполнять контейнеры с использованными острыми предметами;

собирать упавшие на пол иглы магнитом;

вместо химической дезинфекции, для осуществления которой необходимо проведение опасных процедур (промывание иглы и шприца, замачивание и перенос шприцев и игл из одного контейнера в другой) использовать физические (аппаратные) методы обеззараживания;

при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита медицинский работник, на время своего заболевания, отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами своего ухода за ними. При необходимости выполнения работы все повреждения на коже должны быть закрыты напальчниками или лейкопластырем;

образцы крови (сыворотки) транспортируются в пробирках или флаконах, герметично закрытых резиновыми пробками (навинчивающимися крышками);

бланки заполненных направлений транспортируются отдельно;

транспортировка пробирок с образцами крови (сыворотки) из отделения в отделение и по территории МО должна осуществляться в закрытых емкостях (контейнерах, стерилизационных коробках и пр.) из материала, который не портится при дезинфекции. При транспортировке биологического материала за пределы МО доставка осуществляется в закрытых контейнерах;

выполнение всех инъекций проводится только в процедурном кабинете, за исключением манипуляций у лежащих больных и больных, находящихся в отделении реанимации;

при выполнении инъекций в палате сформировать специальный лоток, где размещается все необходимое для выполнения инъекций для одного больного;

не рекомендуется накладывать швы вслепую, всегда удалять съемные лезвия со скальпеля другим инструментом;

при оказании помощи при родах на всех этапах одевать одноразовый или резиновый фартук, специальные акушерские перчатки с удлиненной манжетой, очки или экраны;

при проведении искусственной вентиляции легких пациентам с неизвестным ВИЧ-статусом в экстренном случае по принципу "изо рта в рот" или "изо рта в нос" использовать салфетки, смоченные в растворе дезинфицирующего средства. При кровотечении изо рта у пострадавшего до проведения ИВЛ удалить кровь сухой салфеткой;

на рабочих местах иметь достаточное количество дезинфицирующих средств, весь инструментарий после применения должен быть продезинфицирован;

при поведении медицинских манипуляций ВИЧ-инфицированному пациенту необходимо присутствие второго специалиста.

Категорически запрещается:

транспортировка пробирок с образцами крови в руках или карманах одежды, в сумках, портфелях и других предметах личного пользования;

обертывание пробирок с кровью бланками направлений;

слив жидких биологических материалов в канализацию без предварительного обеззараживания;

переливание забранного биологического материала (крови, сыворотки) через край пробирки, флакона и т.д.;

удаление необеззараженных сгустков крови из пробирок и флаконов путем вытряхивания.

8. Действия медицинского персонала при возникновении биологической аварии

При возникновении БА на рабочем месте медицинский работник обязан прекратить работу, незамедлительно провести первичные мероприятия по профилактике заражения ВИЧ-инфекцией, сообщить о случившемся руководителю структурного подразделения или замещающему его лицу (заведующему отделением, старшей медицинской сестре). Руководитель структурного подразделения (старшая медицинская сестра) сообщает о БА заместителю главного врача по медицинской части (главной медицинской сестре, председателю комиссии по контролю за соблюдением ПББ). Заместитель главного врача по медицинской части (председатель комиссии по контролю за соблюдением ПББ), после предварительного выяснения обстоятельств БА с главной медицинской сестрой и врачом-эпидемиологом (помощником врача - эпидемиолога), сообщает о случившемся главному врачу МО.

При попадании потенциально опасного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала пациента на халат, одежду необходимо немедленно обработать место загрязнения одним из дезинфицирующих растворов, обеззаразить перчатки, снять рабочую одежду и замочить в дезинфицирующем растворе или сложить в стерилизационную коробку для автоклавирования.

При попадании биоматериала на обувь, обработать ее двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе дезинфицирующего средства.

При попадании крови или сыворотки на поверхность рабочих столов, оборудование, стены, пол и другие окружающие предметы: залить любым дезинфицирующим средством, обладающим вирулицидными свойствами дважды - немедленно и через 15 минут.

При аварии во время работы на центрифуге: отключить центрифугу от электропитания, медленно открыть крышку только через 30-40 минут после полной её остановки (после оседания аэрозоля). Центрифужные стаканы и разбитое стекло поместить в дезинфицирующий раствор, поверхность крышки, внутренние части центрифуги, наружную её поверхность обработать дезинфицирующим раствором. Мероприятия проводить в средствах защиты с использованием корнцангов, пинцетов, ветоши, смоченной в дезрастворе. В помещении, где произошла авария, проводится заключительная дезинфекция.

При попадании потенциально опасных биологических жидкостей (крови, сыворотки и др.) на кожу и слизистые необходимо:

не защищенную кожу лица, рук обработать в месте загрязнения ватным тампоном, смоченным 70% спиртом или спиртовым кожным антисептиком (не тереть!), обмыть проточной водой с мылом, высушить разовым полотенцем или салфеткой и повторно обработать спиртом или кожным антисептиком;

рот и горло прополоскать 70% спиртом или 0,05% раствором перманганата калия, выплюнуть (не глотать!); для приготовления 0,05% раствора 0,05 г перманганата калия растворить в 100 мл воды;

в нос закапать раствор 0,05% раствор перманганата калия или 1% раствор борной кислоты;

глаза обильно промыть проточной водой, затем закапать 0,01% раствором перманганата калия (для приготовления раствора 0,05 г растворить в 500 мл воды) или 1% раствором борной кислоты.

При уколах и порезах руки в перчатках обработать тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе, снять видимые загрязнения, снять перчатки рабочей поверхностью внутрь и сбросить их в дезраствор. Если появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не надо останавливать в течение нескольких секунд. Если крови нет - не давить!, не нарушать целостность стенок кровеносных сосудов. Вымыть руки с мылом. Затем обработать рану 5% настойкой йода. На рану наложить бактерицидный пластырь, надеть напальчник, а при необходимости продолжать работу - надеть новые перчатки.

Начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ при их назначении.

Все виды биологических аварий, связанные с риском профессионального заражения медицинского работника гемоконтактными инфекциями, должны быть зарегистрированы в "Журнале регистрации биологических аварий" по форме согласно приложению 4 к настоящим методическим рекомендациям.

Зарегистрированная в журнале МО авария, должна быть рассмотрена на заседании Комиссии той МО, где произошла авария.

По итогам расследования Комиссией составляется Акт расследования биологической аварии, связанной с риском профессионального заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией, парентеральными вирусными гепатитами и другими гемоконтактными инфекциями (далее - Акт) в 2-х экземплярах по форме согласно приложению 5 к настоящим методическим рекомендациям. Акт утверждается главным врачом и заверяется печатью той МО, в пределах которой распространяются полномочия Комиссии. Один экземпляр Акта вручается пострадавшему, другой хранится в МО.

В случае БА с ВИЧ-инфицированным пациентом или материалом от него оперативная информация передается в ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД" по телефону 8(8652)-94-52-68 или его Кисловодский филиал (МО, расположенные в регионе Кавказских Минеральных Вод) по телефону 8(87937) 2-05-71 в объеме, указанном в журнале регистрации БА, в течение 72 часов. Копия Акта предоставляется соответственно в ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД" или его Кисловодский филиал в 10-дневный срок со дня БА.

За лицами, пострадавшими при БА, наблюдает врач-инфекционист (терапевт) данной МО. На пострадавшего заводится медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у-04, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"), в которую вносится запись о случае биологической аварии (травмы), сведения о результатах клинического и серологического обследования пострадавшего в динамике, а также данные о лице, биологический материал которого мог послужить фактором заражения (Ф.И.О., адрес по месту регистрации и фактического проживания, N телефона, результаты лабораторного обследования).

Пострадавший и пациент, ВИЧ статус которого неизвестен, должны быть обследованы в срочном порядке на антитела к ВИЧ методом простых/быстрых тестов с обязательным направлением оставшейся крови в лабораторию диагностики ВИЧ-инфекции для стандартного исследования методом иммуноферментного анализа (ИФА). Использование простых/быстрых тестов в качестве экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции позволяет в наиболее короткие сроки начать экстренную химиопрофилактику пострадавшему.

В процессе наблюдения обследование на ВИЧ-инфекцию пострадавшего медицинского работника проводится непосредственно после аварии и через три, шесть и 12 месяцев. Сотрудник, пострадавший при биологической аварии, снимается с наблюдения через один год от момента аварии. Пострадавшему рекомендуется в период наблюдения соблюдать меры профилактики распространения ВИЧ-инфекции.

Кодирование направлений при проведении исследований крови на ВИЧ осуществляется следующим образом:

необследованный пациент, при работе с которым или материалом от которого произошла биологическая авария, обследуется по коду "118" (если отсутствуют другие клинико-эпидемиологические показания), при этом в индивидуальном направлении для исследования в графе "Диагноз", а в списочном направлении в графе "код контингента" делается дополнительная отметка - "БА!";

пациент с уже установленным до аварии диагнозом ВИЧ-инфекции не обследуется;

медицинский работник, пострадавший в биологической аварии, обследуется по коду "120", если диагноз ВИЧ-инфекции у пациента был заведомо известен или по коду "118" во всех других случаях. В индивидуальном направлении для исследования в графе "Диагноз", а в списочном направлении в графе "код контингента" делается также дополнительная отметка - "БА!".

Если в процессе наблюдения за пострадавшим при БА устанавливается факт заражения (то есть при наличии положительных результатов серологического обследования), в установленном порядке проводится определение профессионального характера заражения.

9. Постконтактная химиопрофилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией

Согласно современным подходам, при попадании инфицированного (или подозрительного на наличие инфекции) материала на неповрежденные участки кожи (при отсутствии длительного или обширного контакта) химиопрофилактика не требуется, так как в данном случае риск инфицирования ВИЧ минимальный.

Показаниями к началу химиопрофилактики при биологической аварии с ВИЧ-инфицированным пациентом или материалом от него являются:

порезы, травмы, уколы;

попадание биологических жидкостей на слизистые оболочки;

попадание биологических жидкостей на поврежденную или мацерированную кожу;

длительный или обширный контакт неповрежденной кожи с биологическими жидкостями (при длительных травматичных операциях).

Указанные принципы применяются в случае биологической аварии при оказании медицинской помощи пациенту с неизвестным ВИЧ статусом по эпидемиологическим показаниям.

Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат как можно раньше, в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

Если прием АРВП не начат в течение 72 часов после аварийной ситуации, химиопрофилактику не проводят.

Назначение химиопрофилактики проводить комиссионно. В состав комиссии рекомендуется включить лицо, ответственное за работу по профилактике ВИЧ-инфекции в МО, врача-эпидемиолога, врача-инфекциониста или другого специалиста, осуществляющего в дальнейшем наблюдение за пострадавшим. В ночное время, выходные и праздничные дни назначение химиопрофилактики осуществляет ответственный дежурный врач МО, где произошла БА.

Рекомендации о проведении химиопрофилактики (целесообразности, схеме, исходя из имеющихся АРВП и другие) можно получить у специалистов ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД" по телефону 8 (8652) 56-64-88.

В случае принятия решения о проведении химиопрофилактики пострадавший заполняет "Информированное согласие на проведение терапии ВИЧ-инфекции" согласно приложению 6.

Необходимо одновременное применение 3 или 4 антиретровирусных препаратов.

Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ:

лопинавир/ритонавир (торговое название: калетра) табл. 0,2/0,05 - по две таблетки два раза в сутки + зидовудин/ламивудин (торговые названия: комбивир, вирокомб) табл. 0,3/0,15 - по одной таблетке два раза в сутки в течение 4 недель.

Вместо комбинированного препарата зидовудин/ламивудин возможно использование зидовудина (зидо-эйч, вирозет, тимазид, азидотимидин) по 0,3 два раза в сутки совместно с ламивудином (эпивир, гептавир, виролам) по 0,15 два раза в сутки.

При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты.

Если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина (вирамун) и абакавира (зиаген) возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата - 0,2 (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ.

Запас антиретровирусных препаратов должен пополняться незамедлительно по мере расходования или истечения срока годности.

Специалисты ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД" в случае необходимости проводят оценку степени риска заражения пострадавшего медработника, проводят корректировку схемы химиопрофилактики, а в случае установления отсутствия риска заражения отменяют химиопрофилактику.

10. Гарантии государства в случае профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников и социальная поддержка лиц, подвергшихся риску заражения ВИЧ при исполнении служебных обязанностей

Установление факта профессионального заражения ВИЧ-инфекцией осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 28.05.2001 г. N 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации".

В соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" государством гарантируются:

согласно ст. 4. Предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи;

социально-бытовая помощь ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации, получение ими образования, их трудоустройство;

обеспечение бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, в порядке, установленном органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

ст. 17. Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных - не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в организации, осуществляющие образовательную деятельность и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом.

ст. 22. Медицинские и иные работники, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и (или) опасными условиями труда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Продолжительность рабочего времени и ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска медицинских работников, осуществляющих диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лиц, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, определяется Правительством Российской Федерации.

Размеры повышения оплаты труда за работу с вредными и (или) опасными условиями труда медицинских работников, осуществляющих диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, и лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, работающим в федеральных бюджетных учреждениях, медицинским работникам и указанным лицам, выполняющим аналогичные функции, из числа гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, устанавливаются в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, а медицинским работникам и указанным лицам, работающим в бюджетных учреждениях субъекта Российской Федерации, - в порядке, определяемом органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Установление сокращенной продолжительности рабочего времени, повышенного размера оплаты труда и предоставление ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных иным работникам федеральных бюджетных учреждений, бюджетных учреждений субъектов Российской Федерации, а также иным работникам из числа гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, осуществляются по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда.

Медицинские и иные работники, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, подлежат:

обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В случае выявления ВИЧ-инфекции у работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, эти работники подлежат переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции (приказ Минздравмедпрома РФ от 30 октября 1995 г. N 295 "О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ").

_________________

* Разработаны специалистами государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края "Ставропольский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями". Авторы: Савенко В.И., Вергунова И.В, Безбородова Ю.И., Петров С.П., Каитова О.А., Шалина Е.П.

Заместитель руководителя Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ставропольскому краю

И.В. Ковальчук