Приложение 5. Акт расследования биологической аварии, связанной с риском профессионального заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией, парентеральными вирусными гепатитами и другими гемоконтактными инфекциями

Приложение 5

к методическим рекомендациям

"Профилактика профессионального

заражения ВИЧ-инфекцией

медицинских работников

Ставропольского края"

Форма

Утверждаю

_______/_________________

                                        (подпись/ФИО руководителя)

_________________201___г.

Печать

Акт
расследования биологической аварии, связанной с риском профессионального заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией, парентеральными вирусными гепатитами и другими гемоконтактными инфекциями

1. Наименование медицинской организации _______________________

___________________________________________________________

2. Подразделение или рабочее место, где произошла авария ___________________________________________________________

___________________________________________________________

3. Запись в "Журнале регистрации биологических аварий" ___________________________________________________________

(ФИО и должность лица производившего запись; страница, номер)

___________________________________________________________

4. Дата и время аварии ___________________________________________________________

(время, число, месяц, год; количество полных часов от начала работы пострадавшего)

___________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем___________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________

Пол (муж., жен.)______________________________________________

Дата рождения (полная) _______________________________________

Адрес по месту регистрации____________________________________

___________________________________________________________

Контактный телефон__________________________________________

Должность (специальность)____________________________________

Стаж работы по специальности_________________________________

                               (число полных лет и месяцев)

6. Данные о прохождении инструктажей по соблюдению правил биологической безопасности и профилактике профессионального инфицирования:

Вводный инструктаж__________________________________________

(ФИО и должность лица проводившего инструктаж; дата проведения)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой/ нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла биологическая авария ______________

__________________________________________________________

(ФИО и должность лица проводившего последний инструктаж перед аварией,

__________________________________________________________

дата проведения, наличие подписи пострадавшего)

6.1. Проверка знаний по вопросам предупреждения и ликвидации последствий биологических аварий______________________________

__________________________________________________________

(ФИО и должности членов комиссии, принимавших зачет, номер

__________________________________________________________

протокола и дата приема зачета, наличие подписи пострадавшего)

7. Данные о последних лабораторных обследованиях пострадавшего, пред-шествующих биологической аварии:

Вид обследования	Лаборатория	Дата	Номер анализа	Результат
- на антитела к ВИЧ
- на антитела к НСV
- на НВs Аg

8. Данные о вакцинации пострадавшего против гепатита B до биологической аварии:

МО	Дата	Схема вакцинации	Серия	Контрольный номер	Сроки годности вакцины

9. Данные о лице, биологический материал которого может стать причиной заражения медицинского работника в описываемой аварии:

ФИО____________________________________________________

дата рождения____________________________________________

адрес:

постоянная регистрация_____________________________________

________________________________________________________

временная регистрация_____________________________________

________________________________________________________

фактическое проживание ___________________________________

________________________________________________________

телефон ________________________________________________

Сведения о его лабораторном обследовании на момент биологической аварии:

на антитела к ВИЧ экспресс-методом_________________________

________________________________________________________ (лаборатория, дата, номер анализа, результат или не обследовался)

на антитела к ВИЧ стандартное тестирование__________________

_______________________________________________________

(лаборатория, дата, номер анализа, результат или не обследовался)

на антитела к НСV_________________________________________

________________________________________________________

(лаборатория, дата, номер анализа, результат или не обследовался)

на НВsAg________________________________________________

________________________________________________________

(лаборатория, дата, номер анализа, результат или не обследовался)

Состоит на диспансерном учете в ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД" или не состоит___________________________________________________

                                 (указать)

АРВ терапия_______________________________________________

      (указать какие препараты получает или не получает)

Иммунный статус___________________________________________

                       (количество СД-4, СД-8)

Вирусная нагрузка__________________________________________

                     (количество копий вируса в 1 мл крови)

Данные эпидемиологического анамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения пациента в серонегативном окне___________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

10. Описание обстоятельств и характера биологической аварии:

10.1. Условия, при которых произошла авария ____________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

10.2. Характер контакта с зараженным или подозрительным на зараженность биологическим материалом:

А - порез, ссадина, укол контаминированной иглой - с кровоотделением или без него (подчеркнуть)

Б - попадание крови, других биологических жидкостей (каких) на поврежденную или неповрежденную кожу, слизистые оболочки (указать) ___________________________________________________________

В - другое ___________________________________________________

___________________________________________________________

10.3. Использование при работе средств индивидуальной защиты (пере-числить все задействованные СИЗ на момент описываемой аварии) __________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

10.4 Причины не использования средств индивидуальной защиты (со слов пострадавшего в биологической аварии)___________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

10.5. Фактическая обеспеченность СИЗ медицинской организации и данного подразделения_______________________________________________

___________________________________________________________

11. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _____________________________________

___________________________________________________________

             (нет, да, указать степень опьянения)

12. Описание мероприятий, направленных на снижение вероятности негативных последствий аварийной ситуации для пострадавшего:

12.1. ФИО и должность лица, руководившего проведением мероприятий по профилактике заражения пострадавшего с использованием аптечки экстренной медицинской помощи, предпринятые меры:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

12.2. Данные о назначении и проведении химиопрофилактики пострадавшему медработнику:

Дата, час	Количество часов от возникновения аварии	Препараты	Консультация специалиста ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД"	Не назначалась (причина)

12.3. Данные о проведении вакцинации против гепатита В пострадавшего медработника в связи с биологической аварией:

Дата	Схема вакцинации	Серия	Контрольный номер	Сроки годности вакцины	Не назначалась (причина)

12.4. Данные о лабораторных обследованиях пострадавшего на момент аварийной ситуации:

Вид обследования	Лаборатория	Дата	Номер анализа	Результат
на антитела к ВИЧ экспресс-методом
на антитела к ВИЧ стандартное тестирование
на антитела к HCV
на НВs Аg

13. Анализ причины аварии и качества проведенных мероприятий, выводы, предложения____________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

14. Очевидцы аварийной ситуации__________________________

(ФИО, должность, постоянное место жительства, рабочий телефон)

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Председатель комиссии__________________________________

                             (ФИО, должность, подпись)

Члены комиссии________________________________________

                         (ФИО, должность, подпись)

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

________________________20___г.