Приложение. Типовая программа комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение

к приказу

от 5 ноября 2014 г. N 494

Типовая программа
комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Цель проверки: осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) и выполнением обязательств согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) страховой медицинской организацией.

Тема проверки: соблюдение законодательства об ОМС страховой медицинской организацией (далее - СМО), осуществляющей деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края.

Программа проверки включает ознакомление с материалами предыдущих проверок, проведенных ТФОМС СК и (или) контролирующими органами (организациями), в том числе: анализ отчетов СМО, анализ данных о численности застрахованных лиц СМО на территории Ставропольского края и динамике ее изменения, рассмотрение иных документов, касающихся деятельности проверяемой СМО в сфере ОМС, а также нижеуказанные вопросы деятельности СМО, подлежащие проверке.

При необходимости подлежащие проверке вопросы могут уточняться и дополняться в ходе проведения контрольного мероприятия.

I. Общие положения, статус страховой медицинской организации:

обследование правоустанавливающих и учредительных документов СМО, изменений и дополнений к ним, лицензии на осуществление страховой деятельности, в которой предусмотрено право на осуществление ОМС;

анализ сведений о структурных подразделениях СМО;

рассмотрение документов, удостоверяющих полномочия представителей СМО, срока их действия;

проверка соблюдения СМО норм части 3 статьи 14 Федерального закона (отсутствие иной деятельности СМО, кроме деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию);

проверка соответствия документов СМО сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС субъекта Российской Федерации;

обследование штатного расписания СМО, иных документов по учету кадров.

II. Организация СМО договорной работы, обязательства:

анализ заключенного с ТФОМС СК договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор) и дополнительных соглашений к договору;

анализ заключенных договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее соответственно - договор с МО, МО) и дополнительных соглашений к ним, в том числе обоснованность заключения договоров с МО, соответствие заключенных договоров с МО форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

проверка достоверности предоставленных ТФОМС СК сведений о заключенных договорах с МО;

выявление случаев отказа медицинским организациям в заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

III. Организация ОМС, учет застрахованных лиц:

проверка организации работы по выдаче временных свидетельств и полисов ОМС застрахованным лицам, соблюдения порядка их выдачи (в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС), установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС);

проверка организации учета бланков временных свидетельств и полисов обязательного медицинского страхования;

проверка организации учета численности застрахованных лиц, динамика ее изменения;

проверка организации персонифицированного учета в электронной форме, соблюдения сроков передачи данных о застрахованных лицах в ТФОМС СК, достоверности сведений, внесенных СМО в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

проверка соблюдения сроков представления в ТФОМС СК сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, организации работы по представлению в ТФОМС СК данных о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, корректности и полноты указанных сведений;

проверка организации информационного взаимодействия между МО, СМО и ее структурными подразделениями, а также ТФОМС СК;

проверка соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области защиты информации при обработке персональных данных застрахованных лиц и сведений об оказанной им медицинской помощи по ОМС;

проверка соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области защиты информации при организации и осуществлении информационного взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.

IV. Расчеты за медицинскую помощь, предоставленную по ОМС застрахованным лицам:

проверка организации учета поступающих в СМО средств ОМС, обследование договора об открытии и ведении банковского счета, документов банковского счета по учету средств ОМС, выполнение обязательств;

проверка соблюдения требования раздельного учета операций по добровольному и обязательному медицинскому страхованию;

анализ наличия остатков средств ОМС на дату начала и окончания проверяемого периода, а также на дату начала проведения проверки;

проверка своевременности, правильности представления СМО в ТФОМС СК заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь, в том числе дополнительно направленных заявок из ранее возвращенных в ТФОМС СК средств, направления целевых средств в МО;

проведение сплошным порядком ревизии платежных приходно-расходных документов и банковских выписок о состоянии счета по учету средств ОМС для расчетов по оплате медицинской помощи и методом выборочной проверки по оплате расходов на ведение дела по ОМС;

анализ формирования целевых средств на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших от ТФОМС СК на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, средств, поступивших (удержанных) от МО в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС, в том числе штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а также средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц;

анализ формирования собственных средств в сфере ОМС из источников, предусмотренных Федеральным законом, в соответствии с требованиями, установленными договором;

проверка ведения раздельного учета собственных средств и целевых средств на оплату медицинской помощи;

анализ использования целевых средств, полученных за проверяемый период, на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае, по тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;

проверка соответствия произведенной оплаты медицинской помощи СМО стоимости оказанной медицинской помощи в представленных МО реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС);

проверка соблюдения требований об использовании полученных (в случае их предоставления) средств нормированного страхового запаса ТФОМС СК, согласно условиям договора;

проверка выполнения СМО условий договоров с МО в части соблюдения сроков перечисления целевых средств;

анализ соответствия данных, содержащихся в актах сверки расчетов между ТФОМС СК и СМО, данным бухгалтерского учета СМО, соблюдение сроков проведения сверок расчетов;

проверка наличия и содержания актов сверки расчетов между СМО и МО на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также акта о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами по состоянию на конец финансового года;

анализ сложившейся дебиторской и кредиторской задолженности СМО по средствам ОМС, предназначенным для оплаты медицинской помощи на начало и конец проверяемого периода, наличие и обоснованность претензий МО к СМО;

проверка своевременности и полноты возврата остатка целевых средств в ТФОМС СК после завершения расчетов с МО за отчетный месяц;

проверка соблюдения сроков возврата (возмещения) СМО средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в бюджет ТФОМС СК и уплаты штрафных санкций по результатам проверок, ранее проведенных ТФОМС СК (при наличии);

оценка достоверности и своевременности данных, отраженных в отчетах о деятельности СМО в сфере ОМС и отчетов о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

V. Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС:

оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономического контроля (далее - МЭК) по результатам анализа объема проведения МЭК от числа принятых к оплате реестров счетов, соответствия реестров счетов установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС, выявления в реестрах счетов дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок), проведения ежеквартального мониторинга выполнения медицинскими организациями объемов медицинской помощи и уменьшения оплаты в случае их превышения;

оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) по результатам анализа соблюдения установленных Порядком требований к срокам и объемам МЭЭ, используемой методики ее проведения, квалификационным требованиям к специалисту-эксперту, осуществляющему МЭЭ, выявления в процессе МЭЭ дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком;

оценка деятельности СМО по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по результатам анализа объемов проведения ЭКМП от числа принятых к оплате счетов, выявленных в процессе ЭКМП дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком и Методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, утвержденной приказом СКФОМС от 21.03.2011 N 76, соблюдения установленных Порядком квалификационных требований к эксперту качества медицинской помощи, осуществляющему ЭКМП, в том числе его включение в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС по Ставропольскому краю;

проверка соблюдения требований к оформлению актов по результатам контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль), организации документооборота по МЭЭ и ЭКМП;

анализ соответствия установленным Порядком нормативам проведения МЭЭ и ЭКМП и согласованному плану проверок СМО медицинских организаций;

оценка достоверности сведений формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденной приказом ФОМС от 16.08.2011 N 145 по разделам контроля;

анализ наличия необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС;

проверка наличия не выявленных дефектов оказания медицинской помощи или необоснованного применения санкций;

проверка обоснованности применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

анализ наличия претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводимого СМО, анализ работы СМО с указанными претензиями.

VI. Организация деятельности СМО по защите прав застрахованных:

оценка деятельности СМО по работе с обращениями граждан;

оценка организации "горячей линии", активности и оперативности работы СМО по обращениям застрахованных лиц, поступивших по телефону "горячей линии";

оценка деятельности по организации работы представителей СМО в медицинских организациях, активность и результативность работы страховых представителей;

оценка деятельности СМО по проведению социологического мониторинга удовлетворенности населения доступностью, условиями, объемами и качеством медицинской помощи при осуществлении ОМС;

оценка деятельности СМО по информированию застрахованных лиц: соблюдение требований нормативных документов к информации, размещенной на собственном сайте СМО в сети "Интернет", стендах, плакатах и в других информационных материалах, активность, разнообразие форм и методов работы по информированию застрахованных лиц, в том числе количество выступлений в средствах массовой информации;

проверка деятельности по анализу проведенной работы СМО с обращениями граждан и принятых мер, направленных на предупреждение возникновения жалоб;

оценка достоверности сведений формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" по разделам защиты прав застрахованных;

анализ своевременности представления (не представления) в ТФОМС СК и достоверности отчетности о деятельности по защите прав застрахованных лиц, иной отчетности, установленной ФОМС;

оценка работы по досудебному урегулированию споров с МО по возмещению застрахованным лицам ущерба, деятельность по представлению интересов застрахованных лиц в суде, предъявление исков в интересах застрахованных лиц.