Письмо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 18 сентября 2014 г. N 10/07-439 "Об основных нарушениях в использовании средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями"

Руководителям медицинских организаций

Ставропольского края, осуществляющих

деятельность в сфере ОМС

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и действующими нормативными правовыми документами в области обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) осуществляет контроль за использованием финансовых средств ОМС медицинскими организациями (далее - МО), в том числе проводит проверки и ревизии.

В первом полугодии 2014 года в соответствии с планом контрольно-ревизионной деятельности ТФОМС СК на 2014 год, утвержденным 30.12.2013, специалистами ТФОМС СК проведены комплексные проверки деятельности 22 МО Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования и контрольные проверки по устранению нарушений, выявленных в ходе комплексных проверок по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования в 26 МО Ставропольского края.

Проведенным ТФОМС СК анализом результатов контрольных мероприятий за первое полугодие 2014 года установлены основные нарушения, допущенные МО в части целевого, рационального и эффективного использования средств ОМС при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам в 2013 году.

Как показали результаты анализа, значительным количеством проверенных МО допущены нарушения положений территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2013 год (далее - территориальная программа ОМС) и соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Ставропольского края от 25.01.2013, приведшие к использованию финансовых средств ОМС не по целевому назначению на общую сумму около 6,8 миллионов рублей, а именно:

использование лекарственных средств, медицинских изделий, продуктов питания и мягкого инвентаря при оказании медицинской помощи лицам, не застрахованным в системе ОМС и (или) получающим медицинскую помощь на платной основе;

затраты на обеспечение деятельности других юридических лиц (арендаторы или пользователи помещений МО), в особенности по договорам, заключенным с ГБОУ ВПО "Ставропольский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

выплаты заработной платы врачам-стажерам, интернам;

финансирование структурных подразделений (служб) МО, не оказывающих или не участвующих в оказании бесплатной медицинской помощи по ОМС (туберкулезные кабинеты, ортопедические кабинеты и др.);

погашение кредиторской задолженности, сформировавшейся при осуществлении хозяйственных расходов в периоды до перевода МО на преимущественно одноканальное финансирование в 2013 году;

оплата расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (приобретались мебель немедицинского назначения, производилась оплата за изготовление сметной документации на капитальный ремонт, проектные работы др.);

выплаты медицинским работникам, не имеющим права на осуществление медицинской деятельности (при отсутствии у них сертификатов специалистов).

Следует отметить, что в июне 2014 года ГБУЗ СК "Лечебно-реабилитационный центр" города Невинномысска обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением о признании незаконным требования ТФОМС СК о восстановлении средств ОМС, использованных не по целевому назначению. Арбитражный суд Ставропольского края отказал в удовлетворении заявления ГБУЗ СК "Лечебно-реабилитационный центр" города Невинномысска (решение от 21.08.2014) и признал требование от 29 августа 2014 года N 10/07-406 законным и обоснованным. Суд указал, что выплаты денежных средств медицинскому персоналу при отсутствии сертификатов специалистов, удостоверяющих право на занятие медицинской деятельностью, обоснованно квалифицированы ТФОМС СК как использование средств ОМС не по целевому назначению.

Кроме того, в отдельных медицинских организациях выявлены факты восстановления средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в бюджет ТФОМС СК с лицевого счета по учету средств ОМС, что также является нарушением законодательства в сфере ОМС. В связи данными обстоятельствами, ТФОМС СК напоминает, что восстановление использованных не по целевому назначению средств ОМС производится МО исключительно за счет иных, нежели средства ОМС, источников финансового обеспечения МО.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, МО уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за несвоевременный возврат МО в бюджет территориального фонда средств, использованных не по целевому назначению (в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования, то есть получения его МО) медицинская организация уплачивает в бюджет ТФОМС СК пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. При этом расчет суммы пени будет осуществляться ТФОМС СК за каждый день до полного восстановления средств, использованных МО не по целевому назначению.

При этом согласно Закону N 326-ФЗ и ежегодно принимаемому в Ставропольском крае тарифному соглашению, прочие расходы, в числе которых расходы по уплате налогов (включаемых в состав расходов), государственных пошлин и сборов, различного рода платежей в бюджеты всех уровней, возмещение убытков и вреда, а также иные аналогичные расходы включаются в состав компенсируемых за счет средств ОМС затрат на оказание медицинской помощи. Следовательно, оплата предъявленных ТФОМС СК к выплате МО штрафов и пени может быть осуществлена за счет средств ОМС, поступивших в МО через структуру тарифа на хозяйственные расходы.

Также в результате проведенных контрольных мероприятий выявлены нарушения, не способствующие рациональному и эффективному использованию средств ОМС на общую сумму около 15,0 миллионов рублей, из них:

приобретение материальных запасов (медикаменты и мягкий инвентарь) и медицинского оборудования, длительное время не используемых в процессе оказания медицинской помощи;

неэффективная работа рабочей группы по проведению закупок на поставку товаров, в частности, приобретение лекарственных средств и продуктов питания по завышенным ценам;

превышение фактически начисленной и выплаченной заработной платы над долей средств на осуществление этих расходов, заработанных через структуру тарифа на медицинские услуги по объемам, принятым к оплате страховыми медицинскими организациями;

отвлечение финансовых средств, предназначенных на исполнение территориальной программы ОМС на иные цели.

Кроме того, в ходе контрольных мероприятий выявлен ряд нарушений, являющихся следствием ненадлежащей организации работы в МО, из них наибольшее распространение имеют:

не принятие мер к повышению структурной эффективности МО для обеспечения оказания застрахованным гражданам своевременной и качественной медицинской помощи в рамках ОМС, неэффективное использование коечного фонда МО и штатных должностей врачей амбулаторного приема, предусмотренных в штатном расписании МО;

не выполнение объемных показателей, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС;

формальный подход ответственных лиц МО к оформлению реестров на оплату медицинских услуг, приводящий зачастую к значительным суммам неоплат за фактически оказанные МО медицинские услуги;

несоблюдение нормативов расходов на единицу медицинской помощи по медикаментам, перевязочным средствам, продуктам питания, мягкому инвентарю, определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам в системе ОМС;

отсутствие действенной формулярной системы обеспечения лечебного процесса необходимым и достаточным количеством лекарственных средств и медицинских изделий, как следствие ненадлежащей организации работы формулярных комиссий МО по разработке формулярных перечней лекарственного обеспечения лечебного процесса.

ТФОМС СК сообщает руководителям МО, что по итогам контрольных мероприятий в министерство здравоохранения Ставропольского края будет направляться информация для решения вопроса о привлечении руководителей МО, в деятельности которых выявлены нарушения, к дисциплинарной ответственности или понижения им персональной надбавки.

Кроме того, ТФОМС СК обращает внимание, что по итогам контрольных мероприятий МО обязаны предоставлять в ТФОМС СК планы мероприятий по устранению выявленных в ходе проверки нарушений и ежеквартально до выполнения планов мероприятий в полном объеме представлять информацию в ТФОМС СК о его реализации с приложением подтверждающих документов. При этом, ТФОМС СК вынужден констатировать и считает не допустимым, что основная часть МО подходит формально к разработке планов мероприятий по устранению выявленных в ходе проверки нарушений, их реализации и информированию ТФОМС СК о проделанной МО работе по устранению нарушений, выявленных в ходе контрольных мероприятий, тем самым не исполняя законные требования ТФОМС СК. Кроме того, своевременное принятие МО действенных мер по устранению выявленных ТФОМС СК в ходе комплексной проверки нарушений может являться основанием для не назначения проверки результатов работы МО по устранению нарушений и недостатков, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки (контрольной проверки).

На основании вышеизложенного, ТФОМС СК выражает озабоченность в связи с выявленными в МО нарушениями, которые способствуют снижению качества и доступности медицинской помощи, оказываемой в рамках обязательного медицинского страхования, и ухудшению условий ее предоставления. В связи с чем, ТФОМС СК считает необходимым принятие МО действенных мер, направленных на устранение указанных в настоящем письме нарушений в текущем периоде, и сообщает, что ТФОМС СК будет продолжать осуществлять контроль за использованием МО средств ОМС.

Директор

С.П. Трошин