Приложение 4. Годовой отчет об использовании донорской крови и (или) ее компонентов медицинской и (или) иной организацией

Приложение 4

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 16 декабря 2013 г. N 01-05/1622

Форма

Годовой отчет
об использовании донорской крови и (или) ее компонентов
медицинской и (или) иной организацией
за ______________ год

1. Наименование организации _______________________________________________

2. Коечный фонд ___________________________________________________________

3. Количество пролеченных больных _________________________________________

4. Количество больных, получавших гемотрансфузионную терапию ______________

5. Всего по организации: __________________________________________________

N п/п	Наименование отделения	Число коек	Количество пролеченных больных	Количество больных, получавших гемотерапию	Количество необоснованных гемотрансфузий	Количество посттрансфузионных реакций и осложнений	Количество аутогемотрансфузий	Число расхождений при определении группы крови системы АВО и Rh-фактора	% больных, получивших гемотрансфузии, от числа пролеченных
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
...
Итого:

Гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов (литров)					Гемотрансфузии СЗП (литров)					Гемотрансфузии тромбоцитного концентрата
Число больных, получавших ГТ	Количество доз, перелитых больным	Перелито (литров)	Количество гемотрансфузий	На одного больного	Число больных, получавших ГТ	Количество доз, перелитых больным	Перелито (литров)	Количество гемотрансфузий	На одного больного	Число больных, получавших ГТ	Количество доз, перелитых больным	Перелито (литров)	Количество гемотрансфузий	На одного больного
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
Итого:

Примечание. К отчету необходимо прилагать объяснительную записку, в которой указывается:

По графе 6 таблицы: причины необоснованных трансфузий: нарушения при оформлении медицинской документации, отсутствие показаний, отсутствие контроля эффективности (по результатам аудита переливания компонентов крови).

По графе 7 таблицы: при наличии посттрансфузионных реакций указать вид реакции и указать информацию о компоненте крови (данные с этикетки).

По графе 8 таблицы: при проведении аутогемотерапии указывать методы, количество заготовленной крови (компонентов крови).

По графе 9 таблицы: при наличии расхождений при определении группы крови и резус-фактора в отделении и клинико-диагностической лаборатории указать причины и перечень мероприятий, направленных на устранение расхождений.

При заполнении граф 15, 20, 25 таблицы: расчет вести на одного больного из числа получивших гемотрансфузии.

При заполнении граф 14, 19, 24 таблицы: одной гемотрансфузией считать одномоментное переливание (через одну иглу) в течение срока не более 4 часов компонентов одного наименования.

_________________________        ______________       _____________________

(руководитель организации           (подпись)         (расшифровка подписи)

(лицо, его замещающее)

Исполнитель (должность) _________________Ф.И.О.

М.П.