Приложение 2. Заявка-требование на компоненты крови

Приложение 2

к Договору

N__ от "__" _________________ г.

Форма

угловой штамп Получателя          Главному врачу __________________________

                                                 (наименование организации

                                                        службы крови)

Заявка-требование
на компоненты крови

Ф.И.О. больного		Группа крови
		Резус-фактор
Диагноз		Цель:

Наименование компонента крови <*>	Группа крови	Rh-фактор	Количество	Показания

--------------------------------

<*> наименование компонента крови должно соответствовать номенклатурному перечню продукции, предназначенной к выпуску на планируемый год, ежегодно утверждаемому организацией службы крови.

Примечание:

1. Заявка заполняется на каждого больного.

2. В случае пополнения банка компонентов крови, Ф.И.О. больного, диагноз не указываются, заявка может быть на одном бланке.

3. Заявка-требование заполняется в 2 экземплярах (один экземпляр остается у Получателя, второй - у Поставщика)

_________________________        ______________       _____________________

(руководитель организации           (подпись)         (расшифровка подписи)

(лицо, его замещающее)

М.П.

_________________________________  ______________     _____________________

(лицо, ответственное за проведение    (подпись)        (расшифровка подписи)

переливания крови и (или) ее

компонентов)

Исполнитель: Ф.И.О., тел.