Приложение 2. Методические рекомендации по организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Ставропольском крае

Приложение 2

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 5 мая 2012 г. 01-05/256

Методические рекомендации
по организации оказания медицинской помощи больным
с сосудистыми заболеваниями в Ставропольском крае

I. Общие положения

Проблема сосудистых заболеваний сохраняет особую медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой их развития, высоким процентом инвалидизации и смертности. Своевременная диагностика сосудистых заболеваний на догоспитальном этапе, экстренная госпитализация и правильная лечебная тактика являются чрезвычайно важными в процессе оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниям, способствуя преемственности ведения больного в рамках мультидисциплинарного подхода.

II. Алгоритм
оказания медицинской помощи больным с острым нарушением
мозгового кровообращения (далее - ОНМК)
на догоспитальном этапе

Настоящий Алгоритм определяет рекомендуемую последовательность действий при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с ОНМК медицинскими работниками медицинских учреждений (далее - МУ) (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики, врачом неврологом поликлиники, врачом или фельдшером скорой медицинской помощи и иными лицами, участвующими в оказании помощи).

При постановке предварительного диагноза ОНМК на догоспитальном этапе медицинский работник МУ срочно вызывает бригаду скорой медицинской помощи (далее - бригада СМП).

До приезда бригады СМП медицинскими работниками МУ проводятся следующие мероприятия:

1. Сбор жалоб и анамнеза (по возможности, с учетом состояния пациента):

1.1. Характер и время возникновения симптомов.

1.2. Сопутствующие заболевания (факторы риска): сахарный диабет, артериальная гипертензия, перенесенные ОНМК в анамнезе, перенесенные оперативные вмешательства на сосудах и иные заболевания.

1.3. Самостоятельная медикаментозная терапия (с момента появления жалоб).

2. Оценка гемодинамики:

2.1. Измерение артериального давления (на двух руках).

2.2. Частота сердечных сокращений.

2.3. Аускультация сердца и легких.

3. Исследование неврологического статуса.

Медицинские работники МУ при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с ОНМК руководствуются Порядком оказания медицинской помощи больным с ОНМК, утвержденным приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06 июля 2009 г. N 389н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (с изменениями, внесенными приказами министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 февраля 2010 г. N 44н и от 27 апреля 2011 г. N 357н).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 44н следует читать "от 2 февраля 2010 г. "

По прибытии бригады СМП ею выполняются:

запись электрокардиограммы (далее - ЭКГ);

определение глюкозы крови;

пульсоксиметрия.

4. При проведении базисной терапии (недифференцированная) ОНМК в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи для СМП, рекомендуется:

4.1. Коррекция дыхательных нарушений - оксигенотерапия обязательна.

4.2. При снижении уровня сознания до сопора и ниже, а также при аспирации, брадипноэ (ЧДД менее 12/мин.) или тахипноэ (ЧДД выше 30/мин.), показана интубация трахеи - "золотой стандарт", также возможна установка Combitube. Важно! Транспортировка интубированных больных только на искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ), на фоне медицинской седации короткодействующими гипнотиками (пропофол, дормикум). Транспортировка на спонтанном дыхании через эндотрахеальную трубку недопустима.

4.3. Коррекция артериального давления (далее - АД) при цифрах более 200/110 мм рт. ст. при подозрении на ишемический или недифференцированный инсульт, при цифрах АД более 170/100 мм рт. ст. при подозрении на геморрагический инсульт. Целевой уровень снижения АД до цифр, превышающих "обычное" АД конкретного пациента на 15 - 20 мм рт. ст. Избегать применения препаратов, резко снижающих давление (пифедипин).

4.4. Коррекция водно-электролитного обмена - использовать раствор хлорида натрия 0,9%, а также гидроксиэтилкрахмал 6%.

4.5. Борьба с отеком головного мозга и повышением внутричерепного давления. Использовать маннитол 0,5 - 1,0 г/кг. Транспортировка больного с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!).

4.6. Купирование судорожного синдрома - использовать диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно 10 мг в/в через 3 - 4 минуты. Избегать введения лазикса, гипоосмолярных растворов.

5. Нейропротективная терапия - семакс 1% (по 3 капли в каждый носовой ход), глицин 1 г (сублингвально), мексидол 400 мг (в/в струйно в течение 5 минут).

6. По приезду бригады СМП при наличии показаний осуществляется экстренная госпитализация в Региональный сосудистый центр государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края "Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи" (далее - РСЦ) или первичное сосудистое отделение муниципального учреждения городского округа Ставропольского края (г. Ставрополь, г. Невинномысск, город-курорт Пятигорск, город-курорт Ессентуки) (далее - ПСО). Транспортировка с последующей экстренной госпитализацией пациентов с ОНМК должна производиться максимально быстро в "терапевтическое окно" (до трех часов от момента начала заболевания) для возможности проведения тромболитической терапии. Следует учесть, что по истечении времени "терапевтического окна" пациент также подлежит обязательной госпитализации. Бригаде СМП, производящей транспортировку больного с ОНМК в медицинскую организацию, рекомендуется предварительно оповещать персонал медицинской организации о поступлении больного с ОНМК с указанием приблизительного времени довоза.

Для госпитализации в РСЦ звонок на "горячую линию" РСЦ по телефону: (8652) 91-01-07.

Для госпитализации в ПСО:

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница N 3 города Ставрополя, звонок на "горячую линию" по телефону: (8652) 56-20-90;

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная городская больница города Пятигорска", звонок на "горячую линию" по телефону: (8793) 33-93-78;

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница", г. Невинномысск, звонок на "горячую линию" по телефону: (86554) 7-25-89;

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Ессентукская центральная городская больница" города-курорта Ессентуки, звонок на "горячую линию" по телефону: (87934) 2-28-94 или 8-909-764-47-84.

7. Транспортировка больных с ОНМК в РСЦ или ПСО осуществляется бригадой СМП муниципального учреждения здравоохранения.

При невозможности своевременной транспортировки (нетранспортабельность больного, отказ от госпитализации) в РСЦ или ПСО больного необходимо экстренно госпитализировать в неврологическое или терапевтическое отделение по месту жительства.

III. Перечень
показаний и ограничений к госпитализации больных
с ОНМК в РСЦ, ПСО

Показания к госпитализации:

1. Подозрение на ОНМК.

Ограничения к госпитализации:

1. Терминальная кома.

2. Деменция, выраженные психические нарушения в анамнезе со стойкой инвалидизацией до инсульта.

3. Острая стадия инфекционных заболеваний (в т.ч. опасных для окружающих).

4. Терминальная стадия онкологических и других хронических заболеваний.

IV. Алгоритм
оказания медицинской помощи больным с острым коронарным
синдромом (далее - ОКС) на догоспитальном этапе

Настоящий Алгоритм определяет рекомендуемую последовательность действий при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с ОКС при:

первом контакте больного с медицинскими работниками МУ (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики, кардиологом поликлиники и иными лицами, участвующими в оказании медицинской помощи больному);

первом контакте больного с врачом или фельдшером СМП.

Медицинские работники МУ при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с ОКС руководствуются Порядком оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля и Порядком оказания неотложной помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля утвержденными приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. N 599н "Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля" (с изменениями, внесенными приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 апреля 2011 г. N 362н).

При первом контакте больного с медицинскими работниками МУ и постановке предварительного диагноза ОКС врач срочно вызывает бригаду СМП.

До приезда бригады СМП проводятся следующие мероприятия:

1. Обеспечение соблюдения постельного режима.

2. Сбор жалоб и анамнеза (по возможности, с учетом состояния пациента):

время возникновения, характер и продолжительность болевого синдрома;

попытка самостоятельного купирования боли (чем и с каким эффектом);

сопутствующие заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, хроническая обструктивная болезнь легких и иные заболевания;

медикаментозная терапия (в течение последних семи дней).

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2. Оценка гемодинамики:

измерение артериального давления;

частота сердечных сокращений, ритмичность;

аускультация сердца и легких.

3. Неотложная помощь:

нитроглицерин в таблетках сублингвально или спрей (три раза с 5-минутным перерывом);

аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250 мг препарата, не покрытого оболочкой), если получает регулярно-нагрузочная доза не требуется;

обезболивание ненаркотическими анальгетиками: р-р анальгина 50% 4 мл в/в; р-р баралгина 5 мл в/в; р-р трамадола 100 мг в/в, р-р налбуфина 20 мг в/в (при условии оказания помощи в поликлинике).

4. Запись электрокардиограммы (далее - ЭКГ) экстренно (при условии оказания помощи в поликлинике).

5. Трактовка результатов ЭКГ. Сравнение с результатами ЭКГ предыдущего этапа наблюдения (при наличии предшествующих ЭКГ).

По прибытии бригады СМП:

1. Медикаментозная терапия:

адекватное обезболивание при сохранении болевого синдрома (в том числе наркотическими анальгетиками): р-р морфина 1% 1 мл в/в струйно медленно или р-р промедола 2% 1 мл в/в струйно медленно или р-р фентанила 0,005% 1 мл + р-р дроперидола 0,25% 2 мл в/в струйно медленно;

нефракционированный гепарин (далее - НФГ) 5000 ЕД в/в болюсно или низкомолекулярный гепарин (далее - НМГ) эноксапарин - клексан 1 мг/кг веса п/к или арикстра (фондапаринукс) 2,5 мг п/к (при отсутствии явных противопоказаний к применению гепарина).

2. Заполнение контрольного листа тромболитической терапии (далее - ТЛТ) согласно приложению 1 к методическим рекомендациям по организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Ставропольском крае, при наличии показаний к ТЛТ по результатам заполнения контрольного листа, проведение ТЛТ на догоспитальном этапе в соответствии с алгоритмом ТЛТ согласно приложению 2 к методическим рекомендациям по организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Ставропольском крае.

3. Оценка выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии), принятие мер к их устранению или уменьшению в соответствии со стандартами для СМП.

4. Экстренная госпитализация в региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) или первичное сосудистое отделение (далее - ПСО) с учетом показаний и противопоказаний к госпитализации в РСЦ и ПСО.

Для госпитализации в РСЦ звонок на "горячую линию" РСЦ по телефону: (8652) (8652) 91-01-03.

5. Для госпитализации в ПСО:

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница N 3 города Ставрополя, звонок на "горячую линию" по телефону: (8652) 56-32-53;

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная городская больница города Пятигорска", звонок на "горячую линию" по телефону: (8793) 33-93-27;

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница", г. Невинномысск, звонок на "горячую линию" по телефону: (86554) 7-03-80;

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Ессентукская центральная городская больница" города-курорта Ессентуки, звонок на "горячую линию" по телефону: (87934) 2-28-94 или 8-909-764-47-84.

6. Транспортировка больных с ОКС в РСЦ или ПСО осуществляется бригадой СМП муниципального учреждения здравоохранения.

При наличии противопоказаний для госпитализации в РСЦ или ПСО, невозможности транспортировки в РСЦ или ПСО больному показана экстренная госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения по месту жительства.

При первом контакте больного с ОКС с врачом или фельдшером СМП:

При постановке предварительного диагноза ОКС на догоспитальном этапе врачом или фельдшером СМП проводятся следующие мероприятия:

1. Обеспечить соблюдение постельного режима.

2. Сбор жалоб и анамнеза (по возможности, с учетом состояния пациента):

время возникновения, характер и продолжительность;

попытка самостоятельного купирования боли (чем и с каким эффектом);

сопутствующие заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, хроническая обструктивная болезнь легких и др.;

медикаментозная терапия (в течение последних семи дней).

3. Оценка гемодинамики:

измерение артериального давления;

частота сердечных сокращений, ритмичность;

аускультация сердца и легких.

4. Запись ЭКГ (экстренно).

5. Трактовка результатов ЭКГ. Сравнение с результатами ЭКГ предыдущего этапа наблюдения (при наличии предшествующих ЭКГ).

6. Неотложная помощь:

при наличии болевого синдрома - нитроглицерин в таблетках сублингвально или спрей (3 раза с 5-минутным перерывом);

обезболивание ненаркотическими анальгетиками: р-р анальгина 50% 4 мл в/в; р-р баралгина 5 мл в/в; р-р трамадола 100 мг в/в, р-р налбуфина 20 мг в/в;

при некупирующемся болевом синдроме обезболивание наркотическими анальгетиками: р-р морфина 1% 1 мл в/в струйно медленно или р-р промедола 2% 1 мл в/в струйно медленно или р-р фентанила 0,005% 1 мл + р-р дроперидола 0,25% 2 мл в/в струйно медленно;

аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250 мг препарата, не покрытого оболочкой), если получает регулярно нагрузочная доза не требуется;

нагрузочная доза клопидогреля 300 мг - если показания для консервативного лечения в ПСО, 600 мг - если есть показания для госпитализации в РСЦ для интервенционного лечения;

НФГ 5000 ЕД в/в болюсно или НМГ эноксапарин - клексан 1 мг/кг веса п/к или арикстра (фондапаринукс) 2,5 мг п/к (при отсутствии явных противопоказаний к применению гепарина);

бета-блокатор внутривенно: р-р метопролола (беталок) 10 мг в/в медленно или р-р эсмолола (бревиблок) 10 - 50 мг в/в медленно или внутрь; пропранолол 40 мг или метопролол 25 - 50 мг при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия (АД ниже 90/60 мм рт. ст.), брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 мин), застойная сердечная недостаточность).

оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии), принять меры к их устранению или уменьшению в соответствии со стандартами для скорой медицинской помощи.

7. При выявлении ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ.

7.1. Заполнение контрольного листа ТЛТ согласно приложению 1 к порядку оказания медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе.

7.2. При наличии показаний к ТЛТ по результатам заполнения контрольного листа, проведение ТЛТ на догоспитальном этапе в соответствии с алгоритмом ТЛТ согласно приложению 2 к порядку оказания медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе.

8. Экстренная госпитализация в РСЦ или ПСО с учетом показаний и противопоказаний к госпитализации в РСЦ и ПСО.

9. При выявлении ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ больному показана экстренная госпитализация в РСЦ или ПСО с учетом показаний и противопоказаний к госпитализации в РСЦ и ПСО.

Для госпитализации в РСЦ звонок на "горячую линию" РСЦ по телефону: (8652) (8652) 91-01-03.

Для госпитализации в ПСО:

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница N 3 г. Ставрополя, звонок на "горячую линию" по телефону: (8652) 56-32-53;

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная городская больница города Пятигорска", звонок на "горячую линию" по телефону: (8793) 33-93-27;

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница", г. Невинномысск, звонок на "горячую линию" по телефону: (86554) 7-03-80;

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Ессентукская центральная городская больница" города-курорта Ессентуки, звонок на "горячую линию" по телефону: (87934) 2-28-94 или 8-909-764-47-84.

Транспортировка больных с ОКС в РСЦ или ПСО осуществляется бригадой СМП муниципального учреждения здравоохранения.

При наличии противопоказаний для госпитализации в РСЦ или ПСО, при невозможности транспортировки в РСЦ или ПСО - экстренная госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения по месту жительства.

V. Перечень
показаний и противопоказаний к госпитализации
больных с ОКС в РСЦ

Показания к госпитализации:

1. ОКС с подъемом сегмента ST до шести часов от начала болевого приступа.

2. ОКС с подъемом сегмента ST в течение ближайших 24 часов после проведенного тромболизиса (оптимально в ближайшие 18 часов).

3. ОКС без подъема сегмента ST у пациентов с высоким риском развития острого инфаркта миокарда (далее - ОИМ), смерти:

3.1. Классический ангинозный приступ длительностью более 20 минут, не купировавшийся нитроглицерином, сопровождающийся:

3.1.1. Неоднократным рецидивированием приступов стенокардии в течение последних 48 часов.

3.1.2. Динамическими изменениями на электрокардиограмме (далее - ЭКГ) (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т).

3.1.3. Нестабильностью гемодинамики (склонностью к гипотонии, признаками острой левожелудочковой недостаточности).

3.1.4. Жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма сердца.

3.2. Выявленный ранее при коронароангиографии критический стеноз магистральных коронарных артерий.

4. Рецидив стенокардии после чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования.

5. Ранняя постинфарктная стенокардия.

Противопоказания к госпитализации:

1. Определенный Q-позитивный острый инфаркт миокарда давностью более 6 часов от начала заболевания (пациент госпитализируется в терапевтическое или кардиологическое отделение по месту жительства).

2. Острое желудочно-кишечное кровотечение (пациент госпитализируется в реанимационное или хирургическое отделение по месту жительства).

3. Хроническая застойная недостаточность кровообращения II Б - III степеней до развития ОКС.

4. Недавно перенесенный инсульт (в течение последних 6 месяцев).

5. Наличие терминальной стадии хронических заболеваний других органов и систем, в т.ч. онкологических и гематологических.

6. Острые инфекционные заболевания.

7. Отказ больного от интервенционного лечения.

VI. Перечень
показаний и противопоказаний к госпитализации больных
с ОКС в ПСО

Показания к госпитализации:

1. ОКС с подъемом сегмента ST:

1.1. ОКС с подъемом сегмента ST до шести часов от начала заболевания при наличии противопоказаний к госпитализации в РСЦ или невозможности доставки больного в РСЦ до шести часов от начала заболевания.

1.2. ОКС с подъемом сегмента ST более шести часов от начала заболевания.

2. ОКС без подъема ST.

Противопоказания к госпитализации:

1. Острое желудочно-кишечное кровотечение (пациент госпитализируется в реанимационное или хирургическое отделение по месту жительства).

2. Наличие терминальной стадии хронических заболеваний, в т.ч. онкологических и гематологических.

3. Острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих (пациент госпитализируется в инфекционную больницу).

Заместитель министра

Е.В. Кубышкина

Заместитель министра

Е.В. Кубышкина

Заместитель министра

Е.В. Кубышкина