Приложение 3. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 3

к Административному регламенту

комитета образования администрации

города Ставрополя по предоставлению

муниципальной услуги "Зачисление в

муниципальное общеобразовательное учреждение"

Входные формы документов (заявления),

используемые при предоставлении услуги

(Директору) _________________________________

                                         (наименование учреждения)

____________________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя)

____________________________________________

                  (И.О. Фамилия родителя (законного представителя))

проживающей(его) по адресу: __________________

Телефон ____________________________________

Адрес электронной почты _____________________

Заявление

Прошу Вас зачислить _____________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

_______________________________________________________

в ___ класс (группу, объединение) МОУ __________ города Ставрополя.

                           (наименование учреждения)

Сведения о родителях (законных представителях):

Фамилия, имя, отчество ____________________________________

________________________________________________________

Место работы, должность, рабочий телефон ___________________

________________________________________________________

________________________________________________________

С Уставом, лицензией, со свидетельством о государственной аккредитации, основными образовательными программами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен.

Даю согласие на обработку и хранение моих персональных данных и данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и иных предоставленных мною документах.

Подпись ____________________

"__" ___________ 20__ г.

Время представления заявления:

Форма журнала регистрации заявлений,

используемых для предоставления услуги

Журнал
регистрации заявлений

N п/п	Дата подачи заявления	Ф.И.О. заявителя	Адрес, контактный телефон	Примечание
1	2	3	4	5