Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 24 февраля 2014 г. N 139 "Об утверждении форм документов, необходимых для оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)

Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края
от 24 февраля 2014 г. N 139
"Об утверждении форм документов, необходимых для оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта"

В соответствии с постановлением Правительства Ставропольского края от 29 января 2014 г. N 19-п "Об утверждении Порядка оказания государственной социальной помощи населению Ставропольского края на основании социального контракта" приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы:

заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта;

анкета о семейном и материально-бытовом положении гражданина, претендующего на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта (его семьи);

лист собеседования с гражданином, претендующим на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта или его законным представителем;

акт материально-бытового обследования условий проживания семьи гражданина, претендующего на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта;

программа социальной адаптации;

отчет о выполнении мероприятий программы социальной адаптации;

уведомление о расторжении социального контракта.

2. Начальнику отдела организации назначения и выплаты пособий и других социальных выплат Чижик Е.В. довести настоящий приказ до сведения руководителей органов труда и социальной защиты населения администраций муниципальных районов и городских округов Ставропольского края.

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Мамонтову Е.В.

4. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования.

Министр

И.И. Ульянченко

Утверждено

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 24 февраля 2014 г. N 139

Форма

______________________________________________________________

    (наименование органа труда и социальной защиты населения)

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Гр. ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ______________

_______________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Телефон _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде ежемесячной или единовременной денежной выплаты (нужное подчеркнуть).

Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение социального контракта:

1. ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество) (подпись)

2. ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество) (подпись)

3. ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество) (подпись)

4. ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество) (подпись)

5. ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество) (подпись)

6. ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Правильность представляемых (сообщаемых) мною сведений подтверждаю.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату государственной социальной помощи на основании социального контракта, и обстоятельств, препятствующих выполнению условий социального контракта, в течение 2 недель со дня их наступления.

Прошу выплачивать установленную мне государственную социальную помощь на основании социального контракта через:

кредитную организацию (наименование организации) _________________

на счет N_______________________________________________________,

почтовое отделение по месту жительства (пребывания) ______________

К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

"___"____________20___ г. __________________ ______________________

                       (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление и документы гр. ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

приняты "___"________________ 20___ г. и зарегистрированы N________

_______________________________________________________________

                   (подпись, фамилия, имя, отчество

                   специалиста, принявшего документы)

Расписка-уведомление в приеме документов

Заявление и документы гр. ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

приняты "___"_______________ 20___ г. и зарегистрированы N_________

_______________________________________________________________

                  (подпись, фамилия, имя, отчество,

              телефон специалиста, принявшего документы)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Утверждена

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 24 февраля 2014 г. N 139

Форма

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении гражданина, претендующего на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта (его семьи)*

1. Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по адресу (указать адрес регистрации) *: ________________________________

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие**	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся (на дату заполнения)	Образование (для лиц старше 15 лет)
		Заявитель

2. Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по другому адресу (указать адрес регистрации членов семьи)*: _______________________________

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие**	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся (на дату заполнения)	Образование (для лиц старше 15 лет)

* Сведения разделов 1, 2, 3, 7 и 8 заполняются на каждого члена семьи, включая несовершеннолетних детей.

** Работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник, иное - указать.

3. Сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:

N п/п	Ф.И.О.		Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности)
		Выплаты социального характера (пособия, пенсии, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии, иные выплаты - указать их вид)
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные - указать их вид)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме _______________ руб. ________ коп.

4. Жилищные условия проживания семьи:

жилая площадь: _________ кв. м.; число комнат _________; форма собственности: ______________.

5. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, саманный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - нужное подчеркнуть).

6. Благоустройство жилья (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон - нужное подчеркнуть).

7. Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности (объект недвижимого имущества (дом, квартира), земельный участок, автотранспорт, личное подсобное хозяйство, иное - указать вид):

Вид имущества	Адрес местонахождения***	Принадлежность

*** Для автомобиля указать марку и срок эксплуатации

8. Состояние здоровья мое и членов моей семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие инвалидности - указать):

Заявитель ____________________________________________________

Супруг (супруга) _______________________________________________

Дети _________________________________________________________

Другие родственники (указать) __________________________________

9. Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) _______________________________

"___"___________20___ г. __________________ _____________________

                       (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа труда и социальной защиты населения

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Среднедушевой доход семьи	Величина прожиточного минимума семьи	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

"___"____________20___ г. ____________________ ___________________

                      (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

Утвержден

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 24 февраля 2014 г. N 139

Форма

Лист
собеседования с гражданином, претендующим на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта, или его законным представителем

Заявитель (законный представитель заявителя - нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Дата обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта "___"________________ 20___ г.

	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства (пребывания)	Род занятий
Заявитель (законный представитель заявителя)
Супруг (супруга)
Дети:
Другие члены семьи:

Характеристика семьи:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Трудовая деятельность (место работы, должность, дата увольнения, причина увольнения):

Заявитель: ______________________________________________________

________________________________________________________________

Члены семьи: ___________________________________________________

________________________________________________________________

Финансовое положение (в т.ч. наличие личного подсобного хозяйства или крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) заполняется со слов заявителя (законного представителя заявителя) ____________________________________

Отношения с членами семьи ______________________________________

Сложности в семье ______________________________________________

Возможности (потенциал) _________________________________________

________________________________________________________________

Проблемы, беспокойства, трудности _______________________________

________________________________________________________________

Пожелания семьи ________________________________________________

________________________________________________________________

Другое __________________________________________________________

Собеседование проведено ________________________________________

________________________________________________________________

    (представитель органа труда и социальной защиты населения

            муниципального района (городского округа),

                  должность, фамилия, имя, отчество)

"___"___________20___ г. ___________________ ______________________

                     (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

Утвержден

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 24 февраля 2014 г. N 139

Форма

                                            Утверждаю

                              ______________________________________

                              (наименование должности руководителя

                                органа труда и социальной защиты

                                 населения муниципального района

                                       (городского округа

                              _____________ ________________________

                                (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                    "___"_____________ 20___г.

Акт
материально-бытового обследования условий проживания семьи гражданина, претендующего на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта

"___"_____________ 20___г.

Комиссией в составе:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

обследованы условия проживания семьи гр. _____________________

____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________.

  (адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

Документ, удостоверяющий личность, __________________________

____________________________________________________________,

                         (вид документа)

серия ______________, номер _______________, наименование органа, выдавшего документ _______________________________________,

дата выдачи документа _______________________________________

В ходе обследования установлено:

Состав и уровень доходов семьи

N п/п	Ф.И.О	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы (учебы), должность	Размер, источники дохода

Категория семьи (семья с детьми до 16 лет; семья стремя и более детьми до 16 лет; семья, имеющая в своем составе инвалидов; семья, имеющая в своем составе неработающих лиц трудоспособного возраста; иное - указать) _______

________________________________________________________________

Благосостояние семьи (наличие имущества: транспортных средств, земельного участка, дачи, гаража, хозяйственных построек, бытовой техники, мебели, иное - указать) _______________________________________________

_______________________________________________________________

Наличие личного подсобного хозяйства (вид, количество, наименование скота (птицы) - указать)

_____________________________________________________________

Наличие приусадебного участка (площадь, наименование производимой продукции) _________________________________________________________

______________________________________________________________

Наличие и характеристика возможных источников дополнительного дохода (личный автотранспорт, сельскохозяйственная техника (указать вид транспорта) и иное - указать) ______________________________________________________

______________________________________________________________

Жилищные условия семьи (дом, квартира (количество комнат в ней), комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, ветхое жилье: со всеми удобствами, с частичными удобствами, без удобств, иное - указать) ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Статус занимаемого жилого помещения (принадлежит семье на правах собственности (приватизировано или приобретено), собственность родственников, находится в муниципальной собственности, принадлежит ведомству, предприятию, съемное жилье - указать) ______________________

_______________________________________________________________

Санитарная культура (чистота помещения: нормальное состояние, поддерживают элементарный порядок, антисанитарное состояние - указать; наличие насекомых: блох, мух, тараканов, иное - указать)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Трудности и проблемы, которые волнуют семью (неудовлетворительное материальное положение, трудоустройство членов семьи, смена работы, плохие жилищные условия, проблемы воспитания и образования детей, состояние здоровья детей, состояние здоровья взрослых членов семьи и прочее - указать) ____________________________________________________________________

Дополнительные данные ________________________________________

______________________________________________________________

Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь (в течение календарного года) __________________________________________________

______________________________________________________________

Виды необходимой семье помощи (материальная, медицинская, юридическая, социально-педагогическая, психолого-педагогическая, иное - указать) ______________________________________

Заключение комиссии о нуждаемости в оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта _______________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Члены комиссии:

___________________ _________________________________________

        (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

___________________ _________________________________________

        (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

___________________ _________________________________________

        (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Утверждена

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 24 февраля 2014 г. N 139

Форма

                                       Утверждаю

                         Председатель межведомственной комиссии

                         по рассмотрению вопросов, связанных с

                         оказанием государственной социальной помощи

                         на основании социального контракта

                         _____________ ____________________________

                           (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

                               "___"_____________ 20___ г.

Программа социальной адаптации

Орган труда и социальной защиты населения _______________________

________________________________________________________________

            (муниципального района (городского округа

в лице _________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность)

________________________________________________________________

Получатель государственной социальной помощи на основании социального контракта ___________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

Проживающий по адресу: _________________________________________

      (адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания

Дата начала действия социального контракта "___"_____________ 20___ г.

Дата окончания действия социального контракта "___"__________ 20___ г.

Намечаемые активные действия: ___________________________________

________________________________________________________________

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы:		Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы
		общий	на последнем месте

План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) ______________ 20__ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным мероприятиям: ________________________________

Необходимое взаимодействие с:

органом службы занятости населения _______________________________

учреждением социального обслуживания населения __________________

________________________________________________________________

органом местного самоуправления муниципального образования Ставропольского края _________________________________________________

"___"____________20___ г. __________________ ______________________

                    (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

2. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) _______________20___ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным мероприятиям: _______________________________

Необходимое взаимодействие с:

органом службы занятости населения _______________________________

учреждением социального обслуживания населения __________________

________________________________________________________________

органом местного самоуправления муниципального образования Ставропольского края _________________________________________________

"___"___________20___ г. ___________________ ______________________

                      (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

(Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)

Виды предоставляемой помощи:

Ежемесячная денежная выплата	Единовременная денежная выплата	Социальные услуги (психологическая помощь, юридическая помощь и т.д. - указать)	Натуральная помощь

В случае предоставления единовременной денежной выплаты:

Наименование предполагаемых затрат (поиск работы, прохождение профессионального обучения и дополнительного профессионального образования, осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства)	Сумма затрат (рублей)
Итого:

Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий: ____

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Члены комиссии:

___________________ ___________________________________________

         (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

___________________ ___________________________________________

         (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

___________________ ___________________________________________

         (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

"___"______________ 20___ г.

Утвержден

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 24 февраля 2014 г. N 139

Форма

Отчет
о выполнении мероприятий программы социальной адаптации
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя)

Дата	Мероприятия	Сроки исполнения	Результат

Приложение*:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

"___"___________20___ г. ___________________ ______________________

                       (подпись получателя) (расшифровка подписи)

* Прилагаются документы, подтверждающие, что государственная социальная помощь на основании социального контракта используется получателем на выполнение мероприятий, предусмотренных программой социальной адаптации.

Утверждено

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 24 февраля 2014 г. N 139

Форма

Уведомление
о расторжении социального контракта

Уважаемый _______________________________________________!

                    (фамилия, имя, отчество)

Сообщаем, что социальный контракт, заключенный с Вами "___"______________20___г., расторгнут "___"_________________ 20___г. на основании _________________________________________________________

________________________________________________________________

      (указать основания расторжения социального контракта

              в соответствии с нормативным правовым актом)

_______________________________________________________________,

в связи с ______________________________________________________

_______________________________________________________________

                       (указать вид нарушения)

Руководитель органа труда и социальной защиты __________________

                                          (расшифровка подписи)

Исполнитель: Ф.И.О.

тел. ______________