Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. N 3/38

(приложение N 2)

Регистрационный номер: ___________________ от ___________________________

                        (заполняется

                   лицензирующим органом)

                                               В Министерство

                                               здравоохранения Республики

                                               Коми

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

               на осуществление медицинской деятельности

N ___________________, выданной _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     на срок с __________________________ по ____________________________

в связи с:

________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________ * изменением наименования юридического лица

________ * изменением места нахождения юридического лица

________ * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

________ * изменением имени или места жительства индивидуального

предпринимателя

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N _____________	Выдан _____________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N _____________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _____________ _____________ Адрес налоговой инспекции	Код подразделения _____________ _____________ Адрес налоговой инспекции
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия N _____________	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия N _____________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________ ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ___________________________ N ______________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

______________________________

* Нужное подчеркнуть.

в лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя

     и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________, просит переоформить

                         (документ, подтверждающий

                                полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины в размере  100  рублей)  за

рассмотрение  заявления   о   переоформлении  документа,  подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

                           Руководитель организации - соискателя лицензии

                                         (индивидуальный предприниматель)

                                          _______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                                    (подпись)

М.П.

                                         "___" ____________ 200_ г.