Приложение 8. Заявка субъекта малого и среднего предпринимательства для получения финансовой поддержки в рамках муниципальной программы муниципального образования муниципального района "Прилузский" "Развитие экономики"

Приложение 8

                                                                Утвержден

                                             постановлением администрации

                                       муниципального района "Прилузский"

                                               от "30" июля 2014 г N 1370

                                ЗАЯВКА

      субъекта малого и среднего предпринимательства для получения

          финансовой поддержки в рамках муниципальной программы

      муниципального образования муниципального района "Прилузский"

                         "Развитие экономики"

Заявитель _______________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                        индивидуального предпринимателя)

ОГРН/-----------------------------\ дата регистрации/---\ /---\ /-------\

    \-----------------------------/                 \---/.\---/.\-------/

ИНН /-----------------------\ КПП (при наличии) /-----------------\

    \-----------------------/                   \-----------------/

СНИЛС /-----\ _ /-----\ _ /-----\ _ /---\

      \-----/   \-----/   \-----/   \---/

       (индивидуального предпринимателя)

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР СТРАХОВАТЕЛЯ В ПФР /-----------------------\

                                         \-----------------------/

                                          (для юридического лица)

Код ОКВЭД (основной) /---\ /---\ /---\ Наименование ОКВЭД (основной):

                     \---/.\---/.\---/

                     ____________________________________________________

Расчетный счет N     /---------------------------------------\

                     \---------------------------------------/

открытый в ______________________________________ БИК /-----------------\

           (наименование и местонахождение банка)     \-----------------/

Корреспондентский счет N     /---------------------------------------\

                             \---------------------------------------/

Юридический адрес заявителя:_____________________________________________

Почтовый адрес (местонахождение) заявителя:______________________________

Номер контактного телефона _______________ E-mail _______________________

Достоверность  и  полноту   сведений,   указанных  в  настоящей   заявке,

подтверждаю,  с  порядками  и  условиями  оказания  финансовой  поддержки

ознакомлен:

Руководитель  __________________  _______________________________________

                 (должность)               (фамилия, имя, отчество)

Подпись  _______________ дата /---\ /---\ /-------\

            МП                \---/.\---/.\-------/

  Раздел 1. Сведения об избранных заявителем видах финансовой поддержки

Прошу     предоставить    финансовую    поддержку   по   следующему(-щим)

направлению(-ям):

/-\ субсидирования субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства  части

\-/ затрат на уплату  лизинговых  платежей  по  договорам  финансовой  аренды

    (лизинга)

/-\ субсидирования субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства  части

\-/ затрат   на  уплату  процентов  по  кредитам,  привлеченным  в  кредитных

    организациях

/-\ субсидирования субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства  части

\-/ затрат  на  технологическое присоединение  энергопринимающих  устройств к

    электрическим сетям

/-\ субсидирования субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства  части

\-/ затрат на развитие и модернизацию собственного бизнеса

/-\ субсидирования   части   расходов    субъектов    малого    и    среднего

\-/ предпринимательства,     связанных     с    началом   предпринимательской

    деятельности (гранты)

    (нужный(-ые) пункт(-ы) отметить V)

                 Раздел 2. Сведения о заявителе

Настоящим подтверждаем, что _____________________________________________

     (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                индивидуального предпринимателя)

- не является кредитной, страховой организацией,  инвестиционным  фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а  также

добычу    и    реализацию    полезных    ископаемых,    за    исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

- не  имеет  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов,  пеней  и  иных

обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации;

- не имеет задолженности по заработной плате перед  наемными  работниками

более 1 месяца;

- ранее   в    отношении   заявителя  -  субъекта   малого   и   среднего

предпринимательства не  было  принято  решение  об  оказании  аналогичной

поддержки и сроки ее оказания не истекли.

- предоставлено обязательство о неотчуждении имущества, приобретенного  с

использованием субсидии, в течение трех лет с даты заключения договора  о

предоставлении указанной субсидии

                                                                   /-----\

По данным Формы - 4 ФСС численность работников составляет (чел.)   \-----/

                         /------------\

последняя отчетная дата  \------------/

Достоверность и полноту сведений, указанных

на данной странице, подтверждаю:                         ----------------

                                                             подпись

             Раздел 3. Дополнительные сведения о заявителе

   за один полный календарный год, предшествующий дате подачи заявки

Наименование показателя	Значение показателя за 201__ год	Значение показателя за 201__ год*
Сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, (млн.руб.)	/-------\ /-\ \-------/,\-/	/-------\ /-\ \-------/,\-/
Сведения о средней численности работников, (чел.)	/-----\ \-----/	/-----\ \-----/

* - для вновь созданных субъектов малого и среднего  предпринимательства

указываются данные  за  период,  прошедший  со  дня  их  государственной

регистрации  (в   предыдущем  столбце,  в  строках  данных   указывается

символ "Х")

                            Опись

документов, представленных заявителем для получения финансовой поддержки

       (муниципальной услуги) в рамках муниципальной программы

        муниципального района "Прилузский" "Развитие экономики"

N	Наименование документа (указать наименование)	Документы, представленные на бумажных носителях		Отметка учреждения
		кол-во экземпляров	кол-во листов
	(заполнить соответствующую(ие) строку(и))
1	2	3	4	5
1
...

Достоверность и полноту сведений, указанных

на данной странице, подтверждаю:              ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

           Заполняется сотрудником управления экономического развития

Сведения о представлении заявки

Данная заявка представлена  /-\лично  /-\по почте  /-\через представителя

                            \-/       \-/          \-/

(нужное отметить знаком V)

   /-----\ стр. с                                         /-----\

   | | | | приложением                                    | | | |

   | | | | подтверждающих                                 | | | |

   | | | | документов или их                              | | | |

на \-----/ копий на                                       \-----/  листах

Зарегистрирована за N _______    дата /---\ /---\ /-------\

                                      \---/.\---/.\-------/

______________________________   ________________

(подпись сотрудника управления)     Фамилия И.О.