Приложение N 7. Перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н "Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от 31 июля 2014 г. N 7/290 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7

Перечень
документов, которые заявитель должен представить самостоятельно, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н "Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от 25 сентября 2007 г. N 9/172)

С изменениями и дополнениями от:

31 августа 2010 г., 31 июля 2014 г.

1) выписка из протокола решения Врачебной комиссии медицинской организации, в которой проходит лечение и наблюдение заявитель;

2) письменное заявление заявителя (его законного представителя, доверенного лица), содержащее следующие сведения о заявителе:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии).

3) согласие на обработку персональных данных заявителя (рекомендуемая форма утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения");

4) копии следующих документов:

а) паспорт гражданина Российской Федерации;

б) свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет);

в) полис обязательного медицинского страхования заявителя (при наличии);

г) в случае, если заявитель имеет право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, он вправе представить копию документа, удостоверяющего право на меры социальной поддержки (справку, подтверждающую факт установления инвалидности), для оформления направления на лечение и заполнения Талона N 2 в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. N 617.

д) свидетельство обязательного пенсионного страхования заявителя (при наличии);

В случае если заявителем по собственной инициативе не представлен документ, указанный в настоящем пункте, специалист МФЦ, Министерства в течение одного рабочего дня запрашивает его в порядке межведомственного взаимодействия в государственных органах, органах местного самоуправления и подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, в распоряжении которых находится указанный документ в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами";

5) выписка из медицинской документации заявителя за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения заявителя, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-Х, сведения о состоянии здоровья заявителя, проведенных диагностики и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП;

6) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз.

В случае обращения от имени заявителя законного представителя (доверенного лица):

1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице), указанные в подпункте 2 пункта 2.6.1 настоящего регламента;

2) дополнительно к письменному обращению заявителя прилагаются:

а) копия паспорта законного представителя (доверенного лица);

б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица.