Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 11 августа 2015 г. N 1683 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче специального удостоверения

(дубликата удостоверения) единого

образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

С изменениями и дополнениями от:

11 августа 2015 г.

/---------------------\ В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

|N запроса |          | услуг в сфере социальной защиты населения

\---------------------/ ________________________________________________"

                                (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  по выдаче специального

удостоверения    (дубликата  удостоверения)  единого  образца  гражданам,

подвергшимся  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС:

     /-\ выдать  специальное  удостоверение  единого  образца  гражданам,

     \-/ подвергшимся   воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС;

     /-\ выдать   дубликат  специального  удостоверения  единого  образца

     \-/ гражданам,   подвергшимся   воздействию   радиации    вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_________________________________________________________________________

    (указать обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его

                               получения)

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной услуги

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты ____________________________ указать электронный адрес

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

     На  предоставление  государственной  услуги  по  выдаче специального

удостоверения    (дубликата  удостоверения)  единого  образца  гражданам,

подвергшимся  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС:

     /-\ выдать  специальное  удостоверение  единого  образца  гражданам,

     \-/ подвергшимся   воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС;

     /-\ выдать  дубликат  специального  удостоверения  единого   образца

     \-/ гражданам,   подвергшимся   воздействию    радиации   вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС:

принял специалист:

_________________________________________________________________________

          (подпись)              (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)