Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 11 августа 2015 г. N 1683 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче специального удостоверения

(дубликата удостоверения) единого

образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

С изменениями и дополнениями от:

11 августа 2015 г.

                                                  (рекомендуемый образец)

                                                В Министерство Российской

                                  Федерации по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9  Федерального закона  от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также

без использования средств автоматизации обработку  и  использование  моих

персональных  данных,   содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации  учета  выдачи  специального  удостоверения  единого  образца

гражданам, подвергшимся воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                        (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

4. Специальное удостоверение единого  образца  гражданина,  подвергшегося

воздействию  радиации  вследствие  катастрофы на  Чернобыльской АЭС  (при

наличии): _______________________________________________________________

                 (серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы   (их   реквизиты),   являющиеся   основанием   для   выдачи

специального  удостоверения  единого  образца  гражданина,  подвергшегося

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

_______________________                      "__" ______________ 20___ г.

       (Ф.И.О.)

                                                        _________________

                                                          (подпись)