Приложение N 6. Заявка на выдачу специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 11 августа 2015 г. N 1683 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче специального удостоверения

(дубликата удостоверения) единого

образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

С изменениями и дополнениями от:

11 августа 2015 г.

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                        Министр труда и социальной защиты

                                                          Республики Коми

                                        _________________________________

                                        (подпись)     Ф.И.О. министра

                                        М.П.   "__" _____________ 20__ г.

ЗАЯВКА
на выдачу специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

N п/п	Ф.И.О. заявителя	Период проживания в зоне радиационного воздействия	Основания для внесения в заявку	Адрес проживания заявителя (на дату подачи заявления)	Примечание (первичное обращение, дубликат удостоверения)