Приложение N 3. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 3

к Регламенту выдачи специального

разрешения на перевозку опасных грузов

по улицам и автомобильным дорогам

общего пользования местного значения

в границах муниципального образования

городского округа "Воркута"

_________________________

(регистрационный номер)           В _____________________________________

_________________________   (указать наименование уполномоченного органа)

   (дата регистрации)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

    транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

             (наименование юридического лица или Ф.И.О.

 индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего   перевозку   опасных  грузов  (согласно  приложению)  по

маршруту

_________________________________________________________________________

       (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных

              и конечного пунктов автомобильных дорог,

_________________________________________________________________________

         по которым проходит маршрут транспортного средства,

             осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с ________________________ по __________________________

Место нахождения заявителя ______________________________________________

                                  (индекс, юридический адрес или

                                 адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) ____________ Факс _____________________

ИНН _____________________________ ОГРН __________________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы  к  заявлению  прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" ___________ 20__ Г.                                   М.П.