Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению в собственность
земельных участков, находящихся
в собственности муниципального
образования, и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена

     Главе администрации МО ГО "Усинск"

     __________________________________

     от _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица))

даю согласие администрации муниципального образования  городского  округа

"Усинск" и Комитету по управлению муниципальным имуществом муниципального

образования городского округа "Усинск" на обработку  персональных  данных

(осуществление всех действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3  Федерального

закона "О персональных данных"), указанных в настоящем заявлении, с целью

оказания мне  муниципальной  услуги  по  предоставлению  в  собственность

земельных   участков,   находящихся   в   собственности    муниципального

образования, и  земельных  участков,  государственная    собственность на

которые не разграничена (далее - муниципальная услуга).

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                          (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                           (наименование, номер и серия

     ____________________________________________________________________

                        документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

                                                   (почтовый адрес)

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

     ____________________________________________________________________

         (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6. Иные  персональные  данные,  содержащиеся  в предоставленном мной

заявлении   на  получение  муниципальной  услуги  и  приложенных  к  нему

документах.

     ____________________________________________________________________

          (перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге)

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в настоящем заявлении

персональных  данных.  Сознаю,  что в случае предоставления недостоверных

персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет оказана надлежащим

образом.