Приложение 3. Информационная карта участника республиканского конкурса "Учитель года - 2012"

Приложение 3

к Положению о республиканском

конкурсе "Учитель года - 2012"

Информационная карта
участника республиканского конкурса "Учитель года - 2012"

Субъект Российской Федерации
Наименование муниципального образования
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Название образовательного учреждения (по уставу)
Должность (по штатному расписанию)
Преподаваемые предметы
Квалификационная категория
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Педагогический стаж работы в данном образовательном учреждении (полных лет на момент заполнения анкеты)
Преподавательская деятельность по совместительству (укажите, где и в каком качестве)
Классное руководство (укажите параллели в настоящее время)
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет)
Наличие ученой степени
Дополнительное образование (указать какое)
Стажировки (указать какие, где за последние три года)
Курсы профессиональной переподготовки (за последние 3 года)
Курсы повышения квалификации (за последние 3 года)
Правительственные награды (укажите название и год получения награды)
Отраслевые награды (укажите название и год получения награды)
Международные награды (укажите название и год получения награды)
Общественные награды (укажите название и год получения награды)
Звания (укажите название и год получения награды)
Членство в общественных организациях (укажите название и год вступления)
Работа в органах государственной власти, муниципалитетах (укажите название, годы работы, должность)
Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (ее) профессию)
Дети (укажите имя и возраст детей)
Хобби
Спорт, которым увлекаетесь
Чем Вы можете "блеснуть" на сцене?
Рабочий адрес		(индекс)
Домашний адрес		(индекс)
Рабочий телефон		(междугородний код)
Домашний телефон		(междугородний код)
Мобильный телефон		(междугородний код)
Факс		(междугородний код)
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес личного сайта в Интернете
Адрес школьного сайта в Интернете
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Страховое свидетельство пенсионного фонда
Наименование банка
Корреспондентский счет банка
БИК банка
ИНН банка
Расчетный счет банка
Лицевой счет получателя
Филиал/отделение банка
1.	Ваше заветное желание?
2.	Ваши кумиры в профессии?
3.	Победитель конкурса "Учитель года России" - это ... (продолжите фразу).
4.	Какими инновациями можете поделиться с коллегами?
5.	Ваши пожелания организаторам конкурса "Учитель года - ....".

Внимание!

К информационной карте прилагается подборка фотографий: цветная (портрет 9 х 13); жанровая цветная фотография (с урока или внеклассного мероприятия).

Фотографии предоставляются в бумажном варианте и в электронной копии на компакт-диске в формате *.jpg с разрешением 300 точек на дюйм без уменьшения исходного размера.

Основные положения (направления) педагогического опыта (объем 1800 знаков).